Bon de demande d'examen anatomo-cyto-pathologique MMF043

La demande d’examen ACP est une prescription médicale qui doit être écrite, horodatée et signée.
Toute demande d’examen doit être accompagnée d’un bon de demande d’examen.

Avant la prescription, il faut consulter le catalogue des prises en charge pour être en conformité avec la demande.

Le bon doit être entièrement rempli au stylo bleu ou noir (ne pas utiliser de stylo vert, réservé à la réception du service).

Toutes les cases doivent être complétées de façon lisible et claire.
Le prescripteur doit impérativement compléter le cadre des renseignements cliniques.
Seules les cases grisées, ainsi que la case « horodateur réception » doivent rester vierges. Elles sont réservées au service d’ACPNP.
Le cadre du bas sera signé par le déposant uniquement au moment de la réception du prélèvement par le service d’ACPNP après vérification de sa conformité.




 

Ce bon concerne tous les prélèvements, à l'exception des foetus, placentas et autopsies.

Si plusieurs bons sont nécessaires au cours d’une intervention pour un même patient, il faut numéroter ces bons.

 

Il se décompose en 3 parties :

 

  • Administrative :

    • Service et UF demandeur, avec le n° de téléphone

    • Identité complète du patient : nom de naissance, prénom, date de naissance, sexe, n° de séjour (IEP) : utiliser l’étiquette administrative du séjour en cours,

    • Le nom du prescripteur, son n° de téléphone    

    • Le nom du préleveur, son n° de téléphone 

 

 Remarque : le prescripteur de l’acte réalisé dans le service demandant l’examen peut être dans un autre service.

 

  • Technique, axée sur le prélèvement et son conditionnement,

    • La date du prélèvement

    • L’heure du prélèvement

    • L’heure de fixation au formol

Remarque : en cas de prélèvements multiples, heure de prélèvement et heure de fixation au formol doivent concerner le prélèvement conduisant au diagnostic et nécessaire à l'évaluation des paramètres pronostiques (pièce opératoire ou autre)

  • Son état :

    • Frais en cochant l’indication : Examen Extemporané ou autre : à compléter

    • Fixé en cochant quel(s) fixateur(s) a(ont) été utilisé(s).

  • En cas de cytologies, le nombre total de pots (liquide) et/ou de lames (étalements)

  • En cas de prélèvements tissulaires, s’il s’agit de biopsies ou de pièces opératoires, ainsi que le nombre total de pots.

 

  • Médicale, indispensable à l’interprétation par le pathologiste.

    • Libellé de la demande : renseignements cliniques, hypothèses diagnostiques... Se référer au catalogue des prises en charge pour préciser certaines demandes  (biopsies myocardiques et musculaires, rénales (PBR) et des glandes salivaires).

    • La nature et le siège des prélèvements réalisés d’autre part

    • Il permet également de mentionner toute autre information utile pour optimiser la prise en charge du prélèvement :

      • en cas d’entente préalable mentionner le nom du pathologiste concerné pour une orientation facilitée dès la réception, 

      • « urgent »

      • Indications  et demandes particulières : protocole X, recherche de mutation, cryoconservation et mise en tumorothèque…

 

Il faut joindre au bon tout document indispensable :



Bon de demande d'examen antomo-cyto-pathologique MMF043