Bon dédié aux demandes d'autopsie foetale et/ou d'examen anatomo-pathologique du placenta MMF048

La demande d’examen ACP est une prescription médicale qui doit être écrite, horodatée et signée.
Toute demande d’examen doit être accompagnée d’un bon de demande d’examen.


Le bon doit être entièrement rempli au stylo bleu ou noir (ne pas utiliser de stylo vert, réservé à la réception du service).

Toutes les cases doivent être complétées de façon lisible et claire.
 

Le prescripteur doit impérativement compléter le cadre des renseignements cliniques.


Seules les cases grisées, ainsi que la case « horodateur réception » doivent rester vierges. Elles sont réservées au service d’ACPNP.
Ne rien inscrire dans le cadre du bas qui est réservé au service et sera signé par le déposant uniquement au moment de la réception du prélèvement par le service d’ACPNP après vérification de sa conformité.




 

IMPORTANT : Le corps du fœtus d’une part et le pot du placenta d’autre part doivent être chacun accompagné d’un bon dédié car ils parviennent séparément et sont enregistrés de façon différée:

 

  • Remarques concernant le fœtus :

    • Le bon doit être correctement étiqueté et les 2 identités doivent être renseignées :

      • Du fœtus pour permettre l’enregistrement au nom du foetus

      • De la mère pour relier les dossiers fœtus et placentas au sein du service

      • A défaut d’identité du fœtus, il sera enregistré au nom de la mère 

    • Il liste des documents nécessaires à la constitution des différents dossiers indispensables à la traçabilité de la prise en charge d’un fœtus. Cette liste permet une lisibilité immédiate à la réception : les cases blanches doivent être cochées  

    • Les documents doivent être placés dans une enveloppe agrafée au bon de demande.

    • Si un placenta au nom de la mère est adressé au service d’ACPNP, il faut cocher la case oui (cocher la case non dans le cas contraire)   

 

  • Remarques concernant le placenta :

    • Le bon doit être utilisé pour tous les placentas provenant de la maternité de la Conception et ceux qui accompagnent un fœtus quelle que soit sa provenance

    • Le placenta doit être séparé du fœtus, fixé au formol et accompagné d’un bon de demande étiqueté au nom de la mère

    • L’heure de fixation sera précisée sur le bon

    • Si un fœtus est adressé au service, il faut cocher la case oui  (cocher la case non dans le cas contraire)  

 

Bon de demande d'autopsie foetale et/ou d'examen anatomo-pathologique du placenta MMF048