Implantation de valve aortique : vers un parcours patient optimisé et personnalisé

La proximité de services de pointe à l’Hôpital de la Timone permet des collaborations fructueuses au niveau des soins comme de la recherche clinique. En témoigne une étude récemment publiée dans le Journal of Clinical Medecine sur la simplification du parcours de soins des patients souffrant de sténose aortique (rétrécissement de la valve aortique de plus de 50%).

Le rétrécissement aortique est un processus dégénératif le plus souvent causé par le vieillissement. Sa prise en charge a été considérablement améliorée par une technique mini-invasive de remplacement de la valve défaillante par voie percutanée : le TAVI. Les services de Cardiologie interventionnelle et de Chirurgie Thoracique de l’Hôpital de la Timone (Pr CUISSET, Pr COLLART) sont depuis plusieurs années Centre de référence et Centre de recherche pour cette intervention qui remplace un acte chirurgical auparavant lourd et potentiellement source de complications.

Avec le souci permanent de proposer aux patients un parcours toujours plus efficace et sûr en limitant autant que possible les répercussions sur leur qualité de vie, les équipes n’ont cessé d’améliorer toutes les modalités du protocole lié au TAVI. Le Professeur Thomas CUISSET a notamment eu l’idée d’évaluer la pertinence de l’examen de coronarographie, systématiquement réalisé en bilan pré-TAVI, sachant que pour planifier l’intervention un coroscanner est déjà effectué en pratique courante par les radiologues au sein du service d’Imagerie médicale. 

Si elle ne nécessite pas d’anesthésie générale, la coronarographie n’en demeure pas moins un examen invasif qui n’est pas anodin. Elle nécessite une ponction artérielle radiale ou fémorale et donc un passage au bloc de cardiologie interventionnelle. A l’aide d’un cathéter, le cardiologue remonte jusqu’aux artères coronaires où de l’iode est injectée, ce qui permet d’observer par scopie le flux coronaire en temps réel. L’objectif est de déceler d’éventuelles lésions coronaires. Mais les données fournies par le coroscanner, qui lui est un examen non invasif, ont déjà en elles-mêmes une très bonne valeur prédictive négative et permettent d’écarter tout doute concernant la présence d’une pathologie coronaire. Eviter la coronarographie au profit d’un coroscanner dans le cadre d’un bilan pré-TAVI présenterait assurément de nombreux avantages : simplification du parcours des patients, diminution des risques de complications, limitation des injections d’iode, gain de temps, réduction des coûts de prise en charge… Afin de vérifier la validité de cette hypothèse initiale du Pr CUISSET, le Dr Axel BARTOLI (assistant chef de clinique dans le service de Radiologie des Pr JACQUIER et VIDAL) et le Dr Jérémy BOYER (assistant chef de clinique dans le service de Cardiologie du Pr CUISSET), ont mené une étude rétrospective en comparant les données des coroscanners et coronarographies de 282 patients ayant bénéficié d’une implantation de valve aortique.

« Les résultats sont tout à fait probants, dans la mesure où le coroscanner permet d’attester chez 75% des patients l’absence de lésions coronaires. Ce sont de fait 75% de nos patients qui pourraient être dispensés de coronarographie et simplement passer un coroscanner, avec un excellent degré de certitude quant à l’exclusion de la maladie coronaire » (Dr Jérémy BOYER).

« Le coroscanner est maintenant réalisé avec des machines très performantes, les images sont de haute qualité avec une acquisition vraiment rapide. Aujourd’hui les coroscanners sont synchronisés au rythme cardiaque de façon à obtenir les meilleures images possible sur les coronaires. Un très bon scanner, bien réalisé, présente de fait un intérêt indéniable, en particulier chez les patients qui sont à faible risque. Les limites du coroscanner sont les artéfacts liés à un rythme cardiaque irrégulier et la présence de calcifications coronaires trop étendues. Dans ces cas, la coronarographie sera nécessairement réalisée. » (Dr Axel BARTOLI)    

Ce fonctionnement permet d’effectuer un bilan pré-TAVI complet en une journée d’ambulatoire. La simplification du parcours patient et du protocole représente un gain de temps non négligeable pour la prise en charge, ainsi qu’une amélioration de la qualité des soins.

« La population vieillissant, le rétrécissement aortique est une pathologie de plus en plus fréquente. Chaque année nous faisons de plus en plus de TAVI et de bilans pré-TAVI. Pour maintenir la fluidité des parcours, avec des prises en charge efficaces et rapides, s’appuyer sur les examens non invasifs déjà pratiqués en routine pour s’affranchir de l’examen invasif nous a semblé à la fois logique et pertinent. Ces dernières années nous avions déjà considérablement amélioré la prise en charge et écourté le temps d’hospitalisation. A présent le bilan pré-TAVI va pouvoir lui aussi être optimisé. » (Dr BOYER)  

« C’est aussi en adéquation avec l’évolution vers une médecine de plus en plus personnalisée, puisque la nécessité de passer ou non une coronarographie n’est plus posée d’emblée mais évaluée en fonction des spécificités de chaque cas. Cela ouvre également des perspectives en chirurgie cardiaque, dans le cadre des bilans préopératoires, et tout cela est possible grâce à la présence dans un même centre de services de Radiologie et de Cardiologie hautement qualifiés qui travaillent en étroite collaboration. » (Dr BARTOLI)