« La prévention du cancer colorectal passe par la diététique, l’activité physique et le dépistage organisé »

Le professeur Jean-François SEITZ, cancérologue, qui a créé en octobre 2000 le service d’hépato-gastroentérologie & oncologie digestive à la Timone, dirigé désormais par la professeure Laetitia DAHAN, mène le combat contre le cancer depuis toujours. Dans le cadre de Mars Bleu 2020, le mois de promotion du dépistage du cancer colorectal, le spécialiste revient sur l’enjeu de la participation au dépistage organisé au moyen du nouveau test immunologique. Il souligne les évolutions de la prise en charge notamment grâce aux progrès de la biologie moléculaire et aux avancées médicales, ainsi qu’à la multidisciplinarité qui s’est imposée. Les hôpitaux Universitaires de Marseille soutiennent de manière active les campagnes de prévention dont celle de Mars Bleu, contribuant ainsi fortement à l’essaimage des messages clés, au bénéfice des patients. Entretien

 

Quelles sont les spécificités de votre service ?

J’ai créé le service de cancérologie digestive à la Timone en octobre 2000 au moment où j’ai été nommé professeur des universités. Ce service est centré sur les traitements médicaux des cancers digestifs. Il est actuellement dirigé par la Pr. Laetitia DAHAN. Si l’on dresse un bref historique, jusqu’aux années 80 le traitement de ces cancers relevait uniquement de la chirurgie. Soit on pouvait enlever la tumeur, soit elle n’était pas opérable et on donnait alors des traitements de confort aux patients car il n’existait pas de traitements complémentaires. Au début des années 90, des traitements médicaux ont commencé à devenir des standards dans la prise en charge. Je dirais que l’oncologue digestif médical est devenu un partenaire du chirurgien digestif à partir de ce moment : la prise en charge multidisciplinaire débutait. Le service dispose aujourd’hui de 14 lits d’hospitalisation et de 10 lits en hôpital de jour. La plupart des traitements comme les chimiothérapies, biothérapies ciblées ou parfois l’immunothérapie sont réalisés le plus souvent en hôpital de jour, en ambulatoire. Certaines situations, comme une complication de la maladie ou l’administration de traitements particuliers, nécessitent une hospitalisation complète. Nombre de patients âgés proviennent des hôpitaux publics notamment via les urgences car malheureusement le dépistage est encore insuffisant et nous voyons encore beaucoup de patients au stade 4, c’est-à-dire avec d’emblée des métastases.
 
Comment se répartissent les cancers digestifs ?

Les cancers digestifs représentent un quart des cancers en France. Le cancer le plus fréquent est le cancer colorectal avec 45 000 nouveaux cas par an (incidence). C’est la deuxième cause de mortalité après le poumon, le troisième cancer le plus fréquent après le cancer du sein et de la prostate. On compte 18 000 décès chaque année en France. Actuellement l’incidence n’augmente plus alors qu’en 20 ans on a pu constater une augmentation de 50% du nombre de nouveaux cas, essentiellement due au vieillissement de la population et à l’augmentation de l’espérance de vie. Par exemple, le cancer du côlon est extrêmement rare avant 50 ans mais en revanche après 50 ans, la fréquence double à chaque décennie : on a donc deux fois plus de risque à 60 ans qu’à 50 ans, et ainsi de suite. Le deuxième cancer digestif le plus fréquent est celui du pancréas dont l’augmentation d’incidence a été effrayante ces 20-30 dernières années, passant de 2400 à 4800 cas dans les années 90 à plus de 12 000 cas aujourd’hui. Le phénomène du vieillissement de la population entre en ligne de compte mais pas uniquement. On se rend compte des hétérogénéités territoriales d’un département à un autre, et on commence à avoir quelques arguments qui potentiellement mettraient en cause l’épandage, les produits chimiques sur les vignes. C’est encore trop tôt pour l’affirmer car le niveau de preuve n’est pas complet. Concernant les causes, principalement ce sont le tabagisme et l’obésité, avec aussi l’hérédité. C’est-à-dire que lorsqu’on a dans sa famille un cas de cancer du pancréas, ajouter la cigarette, fait exploser le risque relatif. Mais globalement nous n’expliquons pas l’augmentation exponentielle de cette incidence avec une mortalité quasi-équivalente. Cependant, on a fait des progrès thérapeutiques majeurs dernièrement. Sur la distribution hommes-femmes, globalement on est quasiment à 50-50 dans le cancer du côlon avec une légère prédominance masculine dans le cancer du rectum qui représente un tiers des cancers colorectaux. On a beaucoup moins de cancer de l’œsophage chez la femme, de même pour les cancers du foie.
 
Concernant justement les facteurs de risque, quels sont-ils ?

Concernant les cancers primitifs du foie, dans l’après-guerre ils étaient essentiellement liés à l’alcool. Avec la baisse de la consommation d’alcool, le relai a été pris par les virus des hépatites : d’abord l’hépatite B. La mise au point du vaccin contre l’hépatite B, a permis d’éradiquer les cancers du foie liés à ce virus. L’hépatite C restait un problème, mais un traitement antiviral miraculeux (et coûteux) permet actuellement de l’éradiquer. On s’attend donc à une diminution du nombre de cancers du foie provoqués par l’hépatite C. En revanche, malheureusement une nouvelle cause prend le relai : la stéatose hépatique non alcoolique ou NASH (Non Alcoolic Steato Hepatitis), encore appelée  aux États-Unis « la maladie des sodas ». Ce sont des foies graisseux, liés à une alimentation trop sucrée et trop riche en calories, entrainant avec la sédentarité un surpoids qui deviennent la cause prépondérante des cancers primitifs du foie. Enfin, à côté des virus, du surpoids, de l’alcool, le tabac est un autre facteur majeur : on le sait moins mais c’est aussi une cause du cancer du côlon, du pancréas, ainsi que des cancers des voies aérodigestives supérieures (cancers ORL, cancers de l’oesophage), et de l’estomac. L’alcool et le tabac se potentialisent pour entrainer des cancers épidermoïdes de l’œsophage : avec la diminution de la consommation moyenne d’alcool et l’augmentation de fréquence du surpoids et de l’obésité, on assiste depuis une trentaine d’année à une augmentation des adénocarcinomes de l’oesophage : ce type de cancer est lié au reflux gastro-oesophagien, lui-même favorisé par le couple tabac-surpoids. Le reflux n’est pas la seule conséquence du surpoids : le fait d’avoir une alimentation trop sucrée et trop riche en calories stimule des sécrétions d’insuline par à-coups et ce phénomène entraîne une cancérisation des cellules. Activité physique, absence de surpoids, alimentation équilibrée, pas de tabac… Tout se tient et constitue un équilibre qui diminue considérablement les risques pour presque tous les cancers.
 
Quels sont les constats que vous pouvez dresser concernant le dépistage organisé du cancer du colorectal? On pense notamment à la campagne Mars Bleu dans laquelle l’institution AP-HM est très investie à travers vous.

Absolument, et je remercie beaucoup l’AP-HM qui depuis 4 ans, nous  soutient très fidèlement. L’association ARCADES dont j’étais le vice-président, gère les dépistages organisés dans les Bouches-du-Rhône et a été fusionnée le 1^er janvier 2019 au sein d’une nouvelle structure régionale : le centre de coordination régionale du dépistage des cancers pour la région Provence-Alpes Côte d’Azur . Le siège est à Marseille et des antennes départementales ont été conservées pour maintenir le lien avec le terrain. Cette réforme voulue par l’État n’a pas été simple à mettre en place mais désormais, c’est structuré. Sur les constats, aujourd’hui nous disposons d’un test immunologique beaucoup plus performant que l’ancien test (Hémoccult) utilisé en France jusqu’en 2015 contrairement à d’autres pays. Par exemple dans la région de Florence en Italie, avec un recul de plus de dix ans, on observe une baisse de la fréquence des cancers du côlon de 25% avec pourtant un taux de participation qui n’est guère plus élevé que chez nous. Malheureusement, la participation  des assurés français (hommes et femmes de 50 à 75 ans) invités à le pratiquer reste très faible : on avait 33% de participation en 2017, on est à 32% en 2018 ; la participation risque de chuter encore en 2019 du fait d’une rupture de stock des tests liée au renouvellement du marché. En région Paca et dans le département des Bouches-du-Rhône la participation est encore plus faible, à 28%. Alors qu’aux Pays-Bas, la participation est de 71%.... Passer par un test de sélection, facile à réaliser, par prélèvement de selles, est très logiques. Sur le nombre de personnes qui font le test, 4% vont avoir un test positif et c’est précisément dans ces cas que l’on pratique une coloscopie. Une fois sur deux on trouvera alors une lésion néoplasique du côlon, dans 10% des cas ce sera un cancer précoce, donc facile à guérir, et dans 40% des cas on trouve une lésion précancéreuse, c’est-à-dire un adénome (un polype) qu’on enlève lors de cette coloscopie. La particularité de ce test immunologique réside dans sa capacité à nous permettre d’identifier des adénomes avancés, lésions bénignes qui risquent de dégénérer rapidement. Quant à la coloscopie sans passer par le test, nous la réservons théoriquement aux sujets à haut risque ou à très haut risque : d’abord les patients déjà traités pour un polype ou un cancer du côlon, que l’on surveille par coloscopie, ceux qui ont des antécédents familiaux de cancer du côlon surtout chez un parent au premier degré. On a aussi les familles à cancer du côlon qui ont une mutation génétique (le syndrome de Lynch ou les polyposes familiales). Cette mutation que l’on sait identifier est transmise à la moitié des enfants. On les surveille de près, dès l’adolescence. Si on résume, une petite partie de la population doit théoriquement aller chez le gastroentérologue et avoir un suivi par coloscopie, cela pour des raisons médicales, antécédents personnels ou familiaux. Mais pour 80% des assurés qui vont bien, n’ont aucun symptôme, et pas d’antécédents personnels ou familiaux, il suffit de pratiquer le test immunologique de recherche de sang dans les selles, dès 50 ans et s’il est négatif de le renouveler tous les 2 ans. En cas de test positif (4% des cas), la coloscopie a de grandes chances de retrouver (et d’enlever) un adénome, ce qui prévient l’apparition d’un cancer dans les 10 ans qui viennent. Si on doublait la participation au dépistage organisé, et que 2 assurés sur 3 fassent le test (au lieu d’1 sur 3), on éviterait au moins 10 000  cancers supplémentaires chaque année en France.
 
Est-ce compliqué de faire ce nouveau test ?

Pas du tout, c’est très simple au contraire ! Le dispositif nous est remis par le médecin traitant (ou le gastroentérologue, le gynécologue, ou le médecin d’un centre de santé…).  Il suffit d’aller à la selle, après avoir installé une sorte de petit hamac qui est fourni avec le kit pour recueillir la selle à sec. Il faut récupérer un extrait à l’aide d’un bâtonnet que l’on remet ensuite dans son tube. On secoue l’ensemble et c’est terminé. Le tout est à envoyer avec les, nom, adresse et date. Idéalement il faut utiliser les étiquettes avec code barre qui sont jointes dans le pli que reçoit l’assuré. Si le test est négatif, l’assuré en refait un deux ans après, s’il est positif, ce qui est le cas pour 4% des participants, on pratiquera une coloscopie.
 
En matière de prévention faut-il que le message évolue ?

Je le pense en effet. Le message actuellement de l’Institut national du cancer (INCa) est le suivant : un cancer dépisté tôt se guérit mieux, il se guérit 9 fois sur 10. C’est vrai, mais on n’insiste pas assez sur le rôle préventif de ce nouveau test : la coloscopie pour test immunologique fécal positif trouve le plus souvent, non pas un cancer mais une lésion précancéreuse, dont l’ablation au cours de la coloscopie permet d’éviter l’apparition d’un cancer un dans les mois ou années qui viennent. Il faut je pense insister sur ce message de prévention auprès des assurés : alors ils le pratiqueront avec moins de crainte. Globalement, en matière de prévention, quand on organise nos journées Mars Bleu avec le soutien notamment de l’AP-HM qui est partenaire, on aborde généralement trois sujets liés à la prévention : la diététique, parce qu’une alimentation adaptée réduit les risques, l’activité physique, symbolisée par cette course du 22 mars 2020 (que chacun peut effectuer à son rythme) et bien sûr le dispositif de dépistage organisé, incarné par le test immunologique.
 
La prise en charge globale nécessite-t-elle forcément la collaboration d’autres services ?

Oui, absolument. On est vraiment centré sur la multidisciplinarité depuis quelques années. Le traitement curatif repose parfois pour des cancers précoces sur l’endoscopie pour enlever une lésion précancéreuse ou un cancer précoce superficiel. La deuxième collaboration est celle avec le chirurgien, notamment quand le cancer a dépassé ce stade superficiel. Dans ce cas, il faut enlever un segment de côlon et faire un curage ganglionnaire. Si les ganglions sont touchés, on analyse la situation au regard de plusieurs critères et on peut proposer une chimiothérapie post-opératoire qui va durer entre 3 à 6 mois. Notre objectif global serait grâce au dépistage de parvenir à ne traiter que des stades 1et de ne plus avoir de cancer de stade 4 au stade de métastases, dont le traitement est beaucoup plus lourd, et les résultats plus aléatoires. A ce stade aussi le chirurgien joue un grand rôle, aidé par les progrès des traitements médicaux,  en procédant par exemple à des hépatectomies. Parfois, il faut enlever un gros lobe du foie et nous avons recours alors au radiologue interventionnel. Il fait par exemple des embolisations portales, dont le but est de provoquer une hypertrophie du lobe que l’on va garder pour garantir la survie du patient. Le radiologue interventionnel pratique aussi un autre traitement majeur : la chimio-embolisation de métastases hépatiques de tumeur endocrine digestive ou du cancer primitif du foie. Il s’agit là d’introduire dans l’artère hépatique une sonde par laquelle on injecte des billes chargées de chimiothérapie dans les segments atteints par le cancer. Nous avons aussi parfois recours à  l’équipe de transplantation hépatique, notamment pour les cancers du foie sur cirrhose. Avoir dans un CHU, comme celui de la Timone, à la fois les radiologues interventionnels de l’équipe du Pr Bartoli qui sont d’une très grande qualité, et des chirurgiens digestifs, hépatobiliaires et  du pancréas très performants. La discussion des dossiers avec tous ces acteurs lors des réunions de concertation pluridisciplinaire hebdomadaires est essentielle.
 
Quels sont les grands progrès en termes de traitements intervenus ces dix dernières années ?

On vient de voir les immenses progrès de la chirurgie, avec notamment ces artifices qui permettent des résections hépatiques de tumeur primitive ou secondaire du foie grâce à l’hypertrophie du lobe restant du foie. Un autre progrès majeur a été la radio-chimiothérapie concomitante, pour la prise en charge des cancers de l’œsophage et du rectum : en effet, les deux traitements se potentialisent. Pour les traitements systémiques, nous sommes partis de rien. Les premiers progrès sont intervenus dès 1994 dans les cancers du côlon, où nous avons pu montrer que l’on divisait par 2 le risque de rechute après ablation d’un cancer colique avec 6 mois de chimiothérapie post-opératoire par 5FU (modulé par une vitamine, l’acide folinique). En 2004 c’est encore une équipe française qui montre qu’une bi-chimiothérapie (5FU + oxaliplatine, soit FOLFOX) réduisait encore le risque de rechute. On utilisera ensuite des tri-chimiothérapies (5-FU, Irinotécan et Oxaliplatine) ce que l’on appelle un FOLFIRINOX, pour traiter les métastases hépatiques non résécables. On a ensuite associé la chimiothérapie aux thérapies ciblées (anti-angiogéniques, anti-EGF-Récepteurs,…), et puis avec les anti-EGFR, là, nous sommes entrés dans l’ère de la médecine de précision. On a commencé à sélectionner les patients en faisant de la biologie moléculaire de leur tumeur. Dans le cancer du côlon par exemple, on s’est aperçu que 40% des patients ne pouvaient pas répondre à certains traitements car ils avaient une mutation du gène K-RAS. Actuellement je dirais que c’est par la biologie moléculaire qu’on va améliorer encore nos résultats. On peut donner l’exemple du cancer du pancréas, un cancer grave, pour lequel d’importants progrès viennent d’être faits : la Fédération Francophone de Cancérologie Digestive (FFCD) avec l’intergroupe PRODIGE ont fait une première étude publiée dans le New England Journal of Medicine qui a montré que cette trithérapie, le FOLFIRINOX qu’on avait testée dans le cancer du côlon, était efficace aussi dans les cancers du pancréas à un stade avancé. Elle permettait de doubler la médiane de survie des patients métastatiques et depuis qu’on l’utilise, on voit nos patients vivants non pas à six mois mais au-delà de deux ou trois ans, parfois cinq ans. L’an dernier, les équipes françaises ont présenté un autre essai au congrès de Chicago, l’American Society of Clinical Oncology (ASCO), prouvant un doublement de la survie en administrant le FOLFIRINOX dans des cas de cancers du pancréas opérable avec une chimiothérapie en post-opératoire : du coup on est sur la voie de pouvoir guérir la moitié des malades opérés. En 2018, la Pr Laetitia DAHAN qui a été nommée chef de ce service -que j’avais créé en 2000- a montré à l’ASCO (congrès mondial aux USA) concernant la maladie métastatique, qu’il fallait alléger le FOLFIRINOX et le reprendre quand la maladie redémarre. Avec cette stratégie on gagne encore de la survie pour les maladies métastatiques. Je fais des essais cliniques depuis trente ans et j’ai toujours été convaincu que la cancérologie avançait de cette manière. Il faut continuer à faire des études à large échelle qui permettent de modifier les pratiques thérapeutiques au fur et à mesure. En France, nous avons des groupes coopérateurs très actifs avec des liens internationaux et un intergroupe. J’ai quitté la présidence de la Fédération Francophone de Cancérologie Digestive (FFCD) il y a deux ans, mais auparavant, j’ai réussi à fédérer les trois principaux groupes coopérateurs (FFCD, Unicancer, GERCOR) de sorte que nous mettons en commun dans cet intergroupe (Partenariat de Recherche en Oncologie DIGEstive ou PRODIGE), toutes nos forces pour les projets importants. Voici, tout ce qu’il faut mener de front pour parvenir potentiellement à une proposition personnalisée pour chaque patient.
 
Avez-vous recours aux immunothérapies ?

Dans le cancer du côlon métastatique on « prolonge » les patients, comme ils le disent eux-mêmes, de plusieurs années. L’intérêt de l’immunothérapie contrairement à la chimiothérapie est de solliciter le système immunitaire dont l’effet peut persister après l’arrêt du traitement parce que nos lymphocytes retrouvent leur activité. Nous n’avons pour l’instant que peu d’indications avec l’immunothérapie mais sur les patients qu’on repère comme pouvant en bénéficier, grâce à la biologie moléculaire, cela fonctionne très bien. Dans la prise en charge des cancers digestifs à l’AP-HM actuellement, nous réalisons quasiment pour tous nos patients une batterie de tests de biologie moléculaire, dont l’analyse de plus de 70 gènes à partir d’une seule biopsie. On peut ainsi trouver la cible d’un traitement spécifique, thérapie ciblée ou immunothérapie : certains de nos patients bénéficient déjà d’une molécule via le centre d’essais cliniques précoces, le Clip2, qui est une belle réussite.
 
Quel est votre moteur ?

Il a toujours été double, le patient et la démarche intellectuelle de vouloir progresser. Quand j’ai commencé il n’y avait qu’une seule molécule de chimiothérapie (le 5-FU). Nous n’avions vraiment que cela. Le moteur, c’est d’abord celui pour lequel on a choisi de faire médecine : soigner, parfois sauver, toujours aider, rassurer les patients, les accompagner au fil des étapes de leur parcours thérapeutique parfois très lourd. Quand le parcours se dirige vers la guérison c’est toujours plus facile que lorsque l’objectif est de rendre chronique la maladie afin que le patient vive avec, mais sans que celle-ci implique des complications, des conséquences, et surtout qu’elle permette de rester vivant sans symptôme le plus longtemps possible.

LA COURSE "MARS(EILLE) BLEU" DU 22 MARS 2020 EST ANNULÉE EN RAISON DU COVID-19