La lettre des urgences cardiovasculaires n°2 - 09/2013

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La lettre des urgences cardiovasculaires
n°2 / 09/2013

L'infarctus du myocarde en 2013

La prise en charge des syndromes coronaires aigus s’est fortement structurée au cours des dernières décennies grâce à la mise en place d’un maillage territorial dense et au développement de réseaux de soins.

Les recommandations internationales ont d’ailleurs souligné le rôle essentiel de ce maillage et des réseaux de soins. L’objectif est de permettre d’améliorer les taux de reperfusion myocardique en facilitant l’interaction entre cardiologues et urgentistes, en particulier dès le préhospitalier. Le choix éclairé d’une stratégie de reperfusion avec la définition des délais optimaux facilite cette décision.

Les dernières études réalisées confirment que l’angioplastie primaire doit toujours être privilégiée à chaque fois que les délais de transport le permettent.

Du point de vue pharmacologique, le panel des anticoagulants et des antiagrégants disponibles s’est considérablement élargi ces dernières années. Nous sommes donc passés d’une seule stratégie thérapeutique associant l’héparine non fractionnée et la bithérapie aspirine/clopidogrel, à un nombre important de possibilités d’associations. Une grande partie de ces associations possibles n’a jamais été évaluée dans le cadre d’essais cliniques. Là encore, la définition du réseau et du protocole de ce réseau joue un rôle essentiel pour favoriser une homogénéité des pratiques et son optimisation.

Déterminer le protocole le plus efficace sur le plan clinique est complexe. En effet les diverses possibilités n’ont pas été évaluées ou comparées et il est peu probable qu’elles le soient un jour. Le choix est donc pragmatique, basé sur le niveau de preuve, la facilité d’utilisation, l’efficacité clinique dans les études pivots mais aussi sur l’adhérence des praticiens et l’adoption du protocole par le réseau.

Nous avons récemment montré que l’adhésion de l’ensemble des médecins d’un réseau à un protocole était en effet très variable. Par exemple, une modification du protocole de prise en charge des SCA ST+ dans les Bouches-du-Rhône (simple remplacement du clopidogrel par le prasugrel) a immédiatement entraîné une baisse de l’adhésion des mêmes médecins (application du protocole dans seulement 60% des cas). Cette sous-utilisation du prasugrel était liée principalement à leur méconnaissance des résultats cliniques de l’étude TRITON TIMI 3 8 et à leur méconnaissance des contre-indications de cette molécule malgré de nombreuses réunions locales de consensus et de FMC. Le taux d’adhésion après la diffusion de cette évaluation est passé à plus de 80%.

Cet exemple souligne le rôle essentiel de la FMC, de la nécessaire collaboration entre cardiologues et urgentistes, du rôle du réseau de soins et aussi de l’évaluation des pratiques.

Laurent BONELLO, Richard TOESCA

Quel bloqueur du récepteur P2Y12 l'ADP
dans le SCA ST + ?

La mise à disposition proche dans le temps de 2 nouveaux bloqueurs du récepteur P2Y12 à l’ADP est une chance pour le praticien. Il s’agit en effet de 2 molécules : le prasugrel et le ticagrelor permettant de dépasser les 2 principales limites du clopidogrel, le long délai d’action et la variabilité de réponses qui étaient responsables d’événements thrombotiques récurrents.

Dans les études TRITON TIMI 38 et PLATO le prasugrel et le ticagrelor respectivement se sont montrés supérieurs au clopidogrel dans le syndrome coronarien aigu. Les designs différents ne permettent pas de comparer les résultats des 2 molécules. Cependant aucune d’elles n’a, dans  le sous groupe de SCA ST+ traité par angioplastie primaire, démontré de bénéfice significatif par rapport au clopidogrel. Ceci est probablement dû aux effectifs de ces sous groupes. Par ailleurs ces molécules sont associées à un sur-risque hémorragique significatif.

Leur arrivée résout un problème d’efficacité et permet de pouvoir calibrer un peu mieux notre intervention pharmacologique en fournissant en sus du clopidogrel dont l’action anti agrégante est modérée (patients à haut risque hémorragique) ces nouvelles molécules (patients à haut risque thrombotique) pour réduire les événements thrombotiques notamment les thromboses de stents.

Comment choisir entre ces 2 molécules ?... Lire la suite

Prise en charge du syndrome coronaire aigu avec sus décalage du segment ST à distance d'un centre de cardiologie interventionnelle

Les recommandations internationales insistent sur l’importance d’une reperfusion précoce lors d’un sca avec élévation du segment ST. Le gain de survie est d'autant plus important que la reperfusion du myocarde est précoce, complète et durable. La réduction de mortalité est de 50 % pour un traitement effectué la première heure et de 30 % la deuxième heure. La précocité de la reperfusion concerne autant l'angioplastie que la thrombolyse. Le bénéfice de la thrombolyse est d'autant plus marqué quand elle est administrée dans les deux heures qui suivent le début de la douleur. Elle est même en termes d'efficacité dans ce cas supérieure à l'angioplastie.

Le bénéfice de la reperfusion est donc étroitement lié au délai de mise en route. Les recommandations de l’ESC 2008 nous permettent d’utiliser la TIV dès lors que l’angioplastie primaire ne peut être réalisée dans un délai de 2 heures en se basant sur les études CAPTIM et PRAGUE 2 avec la notion de « golden hour ».

L'administration pré-hospitalière des agents thrombolytiques permet ainsi une réduction de la mortalité de 15 % et un gain de temps de plus de 45 min par rapport à la thrombolyse intra-hospitalière. Il est donc primordial d'intervenir dès l'appel du patient, au plus près de sa douleur… Lire la suite

Quelle place pour la fibrinolyse dans le syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST en 2013 : retour sur les résultats de l'étude STREAM

L’obtention d’une reperfusion efficace le plus rapidement possible reste aujourd’hui l’objectif prioritaire lorsque l’on s’intéresse au traitement du syndrome coronaire aigu (SCA) avec sus-décalage du segment ST. Dans cette optique, l’angioplastie primaire (lorsqu’elle est possible dans un délai raisonnable de moins de 90-120 min) est aujourd’hui devenue l’option de référence. Ainsi, la fibrinolyse n’est considérée qu’en seconde intention : lorsque le patient ne peut pas avoir accès à une table de coronarographie dans les délais recommandés.

Les études précédentes nous ont néanmoins appris que la fibrinolyse était plus efficace si elle était réalisée très tôt après le début des symptômes (moins de 3 heures). En conséquence, l’une des questions encore en suspens à ce jour est de savoir si la fibrinolyse ne serait pas meilleure que l’angioplastie primaire dans cette population de patients très spécifiques pris en charge très rapidement après le début des symptômes. C’est ce qu’a exploré l’étude STREAM... Lire la suite

Évolution du pronostic des syndromes coronariens aigus en France entre 1995 et 2010

En l’espace de 20 ans, la prise en charge et le pronostic des syndromes coronariens aigus (SCA) ont radicalement changé. Les SCA restent toutefois dans les pays développés une pathologie fréquente et grave dont on estime entre 80 000 et 100 000 nouveaux cas par an en France.

Quatre registres français mis en place par la Société Française de Cardiologie et coordonnés par le Pr Nicolas Danchin (HEGP, Paris) ont été réalisés à 5 ans d’intervalle entre 1995 et 2010 (USIK 1995, USIC 2000, FAST MI 2005 et FAST MI 2010) afin d’évaluer la prise en charge des SCA « dans la vie réelle » et de mesurer son impact sur le devenir à moyen et à long termes des patients admis dans une unité de soins intensifs pour un SCA. Ces quatre registres ont été conçus avec la même méthodologie : recueil au cours d’un mois des caractéristiques cliniques et de l’ensemble de la prise en charge des patients hospitalisés pour un SCA dans la majorité des centres français puis évaluation à court et à long terme du devenir clinique... Lire la suite

Quelle place pour l'énoxaparine dans l'angioplastie primaire ?

Analyse de l’essai ATOLL et des recommandations ESC 2012

ATOLL : L’essai randomisé ATOLL a été mené par le groupe de recherche ACTION (www.action-cœur.org). Il avait pour objectif de démontrer la supériorité de l’énoxaparine (Lovenox ®) utilisée par voie intraveineuse à l’héparine non-fractionnée (HNF) au cours de l’angioplastie coronaire transcutanée chez les patients présentant un syndrome coronaire aigu avec sur-décalage du segment ST (STEMI).

L’administration intraveineuse d’une dose de 0.5 mg/kg d’énoxaparine possède une excellente  pharmacocinétique avec un délai d’action court (pic obtenu en 5 à 10’), une anti coagulation efficace obtenue chez 85% des patients et une durée d’action limitée à 2 heures.

Ainsi l’énoxaparine a démontré dans l’essai STEEPLE une réduction de 48%  du taux d’hémorragies majeures chez les patients bénéficiant d’une angioplastie élective réalisée par voie fémorale, et ce sans augmentation des événements ischémiques... Lire la suite

Quand initier les bétabloquants en phase aiguë d'un SCA ?

Des progrès considérables ont été effectués ces trente dernières années dans le traitement de l’infarctus du myocarde (IDM). Les bétabloquants ont été les premiers à démontrer une réduction de la mortalité, les amenant aujourd’hui au plus haut grade des recommandations dans la prise en charge de l’IDM notamment en cas de dysfonction ventriculaire gauche.

L’une des hypothèses dans les années 80 pour initier les bétabloquants très précocement à la phase aiguë était de pouvoir – d’une part réduire la taille de l’IDM (à une époque où la reperfusion en urgence était loin d’être la règle pour tous) – et d’autre part de diminuer le risque de troubles du rythme ventriculaires graves. Par ailleurs, le rôle délétère d’une fréquence cardiaque élevée au moment de la prise en charge initiale pour un IDM est aujourd’hui clairement démontré amenant là aussi quelques arguments pour une introduction très rapide de ce traitement.

Néanmoins, l’introduction très rapide (2 premières heures) et par voie intraveineuse des bétabloquants en phase aiguë d’IDM n’est clairement pas dénuée de risques... Lire la suite

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