Anatomie

Le développement des fosses nasales et des cavités sinusiennes débute dès la période fœtale pour se poursuivre jusqu’à l’âge adulte. A la naissance toutes les structures endonasales sont en place mais les sinus paranasaux ne sont pas tous pneumatisés. Les cornets sont volumineux et la filière respiratoire nasale est étroite.

• L’ethmoïde est le seul sinus entièrement pneumatisé dès la naissance, il continuera de grandir en taille jusqu’à l’âge de 12 ans environ.

• Le sinus maxillaire est, à la naissance une cavité peu profonde largement drainée dans la fosse nasale. Son développement se poursuit progressivement jusqu’à former vers 6-8 ans une cavité bien individualisée avec un orifice de drainage. On peut parler à partir de cet âge de sinusite maxillaire.

• Le sinus frontal se développe à partir de l’ethmoïde antérieur dès la première année jusqu’à l’adolescence. Ce n’est que vers 6 ans qu’il s’individualise de l’ethmoïde et que l’on peut parler généralement de sinusite frontale. Il existe toutefois de très grandes variations de taille des sinus frontaux d’un individu à l’autre, et chez le même individu d’un côté à l’autre. On peut donc tout à fait retrouver de grands sinus frontaux à 3 ans, ou une agénésie uni ou bilatérale.

• Le sinus sphénoïdal débute son développement vers un an et se poursuit jusqu’à l’adolescence, et tout comme le sinus frontal, il est sujet à de grandes variations de taille.

Physiologie

Les fosses nasales et les sinus répondent chez l’enfant comme chez l’adulte a une triple fonction: respiratoire, immunologique et olfactive.

Chez le nourrisson la respiration est exclusivement nasale. Comme les fosses nasales sont étroites avec des cornets volumineux, les résistances à l’inspiration sont 3 à 4 fois supérieures à celles observées chez l’adulte. Cela explique qu'une simple inflammation muqueuse peut rapidement engendrer une gêne respiratoire importante.

Le rôle de barrière contre les agressions aéroportées des fosses nasales est identique chez l’adulte et l’enfant, et empêche leur propagation vers l’arbre trachéobronchique. Toutefois l’immaturité immunologique des nourrissons et des jeunes enfants explique la plus grande fréquence, à ces âges, des infections rhinosinusiennes. Progressivement, l’enfant va développer son immunité et donc sa capacité à produire des anticorps et des défenses contre les différents germes de son environnement.

Explorations

• En cas de suspicion d'allergie, on retiendra que l'hyperéosinophilie et une modification du taux des IgE totaux sont peu spécifiques et peu sensibles et n'ont qu'une valeur d'orientation. Les tests multiallergéniques de dépistage de type Phadiatop ® et les tests cutanés (prick-tests) tiendront compte de l'interrogatoire.

• Si les antécédents rapportent des infections ORL récidivantes, le bilan biologique recherchera une carence martiale ; dans les cas sévères, le dosage des immunoglobulines recherchera un déficit partiel (IgG2-4) ou global des sous classes.

• La rhinomanométrie antérieure active permet une évaluation de la fonction respiratoire du nez. Elle peut être réalisée avec fiabilité chez le grand enfant où elle demande un minimum de coopération. Elle permet de chiffrer au niveau de chaque fosse nasale, le débit ventilatoire à l'état basal, puis après application d'un vasoconstricteur ou après la manoeuvre de Cottle. Ce test permet de quantifier l’obstruction nasale et préciser sa nature muqueuse ou cartilagineuse.

• Imagerie des fosses nasales et des sinus :

- L'examen tomodensitométrique (TDM) en incidences axiales et coronales, en fenêtres osseuses et parenchymateuses du massif facial supérieur permet d'étudier la totalité du complexe rhinosinusien, de repérer d'éventuelles variations anatomiques et de préciser le degré d'avancement de son développement anatomique. La TDM s'avère bien supérieure à la radiologie conventionnelle mais elle se fait au prix d'une augmentation de l'irradiation. Il est donc nécessaire d'informer le radiologue de l'orientation clinique et de trouver un compromis en limitant le nombre de coupes.

- L'imagerie par résonance magnétique (IRM) présente l'avantage de pouvoir offrir un meilleur contraste tissulaire que la TDM. En revanche, l'étude des structures osseuses y est moins bonne. Son recours doit être réservée à certaines pathologies, telles que la pathologie tumorale, dans le cadre du bilan d'extension aux structures de voisinage basicranienne ou orbitaire.