La rhinopharyngite est définie comme une inflammation de la muqueuse de l’étage supérieure du pharynx, appelée rhinopharynx ou cavum où sont localisées les végétations adénoïdes. Elle est une affection typique de l’enfant, se rencontrant dès l’âge de 2 ans pour atteindre son pic de fréquence à l’âge scolaire. Du fait de ses complications ou de son caractère récidivant, elle est à l’origine d’une grande partie de la pathologie infectieuse chez l’enfant.

Notions épidémiologiques

Les agents responsables sont essentiellement des virus dont certains (VRS, myxovirus inflenzae) vont être responsables d’une destruction muqueuse qui favorisera la surinfection bactérienne secondaire.

La transmission survient par épidémie automno-printannière, mais la mise en collectivité précoce tend à modifier ces données épidémiologiques.

Deux grandes formes cliniques sont individualisables :

• Les rhinopharyngites aiguës
• Les rhinopharyngites récidivantes

Rhinopharyngites aiguës

Elles sont une étape obligatoire de l’acquisition par le jeune enfant de son immunité. On parle de "maladie d’adaptation". Habituellement bénignes, elles sont d’évolution spontanément régressive en quelques jours.

Dans sa forme typique, elle se caractérise par :

• Une obstruction nasale associée à :
  - une rhinorrhée antérieure et postérieure, muqueuse puis mucopurulente,
  - une inflammation diffuse de la muqueuse pharyngée,
  - une fièvre parfois élevée (jusqu'à 38°5),
  - une otalgie avec des tympans congestifs,
  - une toux surtout nocturne,
  - parfois des adénopathies cervicales sensibles.

• L’évolution se fait vers une résolution spontanée en 4 à 6 jours en dehors des complications.

• Le traitement est symptomatique :
  - lutte contre la fièvre (paracétamol 10 mg/kg/j ou acide acétylsalicylique 50 mg/kg/j),
  - désobsruction des fosses nasales (lavage au sérum physiologique).
  Le traitement antibiotique n’est pas justifié dans la rhinopharyngite non compliquée

Les formes compliquées

Dues à la diffusion initiale de l’infection virale ou à la surinfection bactérienne, elles sont d’ordre local, régional et général. L’antibiothérapie leur est réservée.

• Complications locales :
  - La conjonctivite purulente bactérienne touche surtout le nourrisson.
  - L'ethmoïdite aiguë

• Complications régionales :
  - Les complications otitiques sont les plus fréquentes, dominées par l’otite moyenne aiguë
  - Les complications laryngées : les laryngites striduleuses ou sous-glottiques et l’épiglottite aiguë
  - Les complications broncho-pulmonaires :
  * Les bronchites aiguës se caractérisent par une toux sèche puis grasse, puis des râles bronchiques bilatéraux vers le 3-4ème jour ; leur guérison est obtenue en une semaine.
  * Les bronchiolites apparaissent au cours d’épidémies hivernales à VRS. La toux est sèche, incessante, la polypnée est rapide et superficielle, les signes de lutte respiratoire sont nets (battements des ailes du nez, tirage, cyanose des extrémités). Deux signes auscultatoires sont essentiels : des râles sibilants expiratoires et des râles sous crépitants inspiratoires.
  * Les complications ganglionnaires cervicales, sous-mandibulaires en particulier, peuvent évoluer vers les adénites et les adénophlegmons. Le tableau est celui d'une tuméfaction cervicale d'apparition progressive, très algique et fébrile. Les formes graves sont représentées par l’abcès rétropharyngé.

• Complications générales :
  - La déshydratation est la conséquence de la répétition des vomissements chez le petit enfant.
  - Les convulsions fébriles sont surtout rencontrées chez les nourrissons.
  - Les méningites et arthrites, rares, sont secondaires à une bactériémie occulte.

Rhinopharyngites récidivantes et chroniques

Les formes récidivantes se définissent par la répétition d’épisodes aigus (à partir de 6 épisodes annuels). Les formes chroniques se définissent par des épisodes plus ou moins francs apparaissant sur un continuum inflammatoire (à partir de 5 semaines consécutives d'évolution).

Cliniquement, elles sont souvent moins bien tolérées que les formes aiguës. L'enfant reste subfébrile et asthénique, il est continuellement enrhumé, ronfle la nuit et dort mal. Les complications otologiques (otites moyennes aiguës et séromuqueuses) y sont très fréquentes.

Une évaluation étiologique soigneuse doit permettre d’aboutir à une action déterminante.

• L’analyse du mode vie de l’enfant recherche des conditions favorisantes : tabagisme passif, promiscuité, habitudes alimentaires (carence, dénutrition), hygiène nasale (reniflement), animaux domestiques, fréquentation de collectivités (crèches en particulier),

• La fibroscopie nasopharyngée apprécie l’ensemble de la muqueuse des voies aériennes supérieures :
  - aspect de la muqueuse nasale (rhinite, malformations),
  - volume des végétations adénoïdiennes (hypertrophie),
  - aspect de la muqueuse laryngée (reflux gastro-œsophagien par un œdème et/ou un érythème de la margelle postérieure).

• La radiographie du thorax recherche une pathologie pulmonaire associée, voire une malformation (situs inversus dans le cadre d’un syndrome de Kartagener).

• Les examens biologiques sont justifiés dans la mesure où le bilan clinique et l'interrogatoire ne retrouvent aucune cause évidente :
  - NFS (recherche d'une anomalie sur la lignée blanche ou d'une anémie),
  - Sidérémie et ferritinémie (recherche d’un déficit en fer),
  - Test de la sueur (recherche d'une mucoviscidose),
  - Enquête allergologique : recherche d’éléments cliniques évocateurs d’allergie, puis Phadiatop® (test de dépistage global des pneumallergènes courants : acariens, moisissures, pollens, poils d’animaux, mais il méconnaît les allergies alimentaires fréquentes chez l'enfant), dosage des IgE spécifiques à demander en fonction des étiologies suspectées par la clinique (le dosage des IgE totaux n’est pas un bon test de dépistage) et enfin les tests cutanés.
  - Dosage des immunoglobulines A, G, M, E à la recherche d’un déficit congénital (ammaglobulinémie totale ou partielle des IgG 2 et 4) ou acquis (par infections virales, bactériennes, toxiques, médicamenteuses, hémopathies).

Traitements

• Les traitements curatifs spécifiques sont d’ordre local :
  - Lavages pluriquotidiens des fosses nasales (avec des solutés physiologiques), suivis d'un mouchage passif (par mouche bébé) et actif (dès que l'enfant sait le faire).
  - Humidification de la chambre de l'enfant, tout particulièrement lors des épisodes infectieux afin d'assurer une bonne efficacité du tapis mucociliaire
  - En cas de forme compliquée, le traitement sera celui de la complication (otite, ethmoïdite, …)

• Les traitements curatifs non spécifiques :
  - Traitements symptomatiques de la fièvre ou de la douleur

• Les traitements préventifs sont multiples et visent à neutraliser chacun des facteurs de risque :
  - Une bonne hygiène de vie : éducation du mouchage précoce et lutte contre le reniflement, éviction du tabagisme passif et "si possible" de la pollution urbaine, modification du mode de garde si l’enfant vit en collectivité, alimentation équilibrée visant à éviter des carences.
  - La désensibilisation d’un terrain atopique.
  - La supplémentation en fer ou autres oligo-éléments ou vitamines en cas de carence.
  - Le traitement anti-reflux en cas de reflux gastro-œsophagien.
  - Les immunostimulants ont une efficacité discutée.
  - L’adénoïdectomie qui consiste en l’ablation des ¾ des végétations adénoïdes a un double but: mécanique pour restaurer la perméabilité nasale et biologique en retirant un tissu altéré inflammatoire pouvant abriter un foyer infectieux chronique. Son indication est indiscutable en cas d’obstruction ventilatoire. Dans les otites moyennes aiguës récidivantes et l’otite séromuqueuse elle est plus efficace associée aux aérateurs transtympaniques. Dans les infections rhinopharyngées à répétition, son indication se discute au cas par cas.