Les filières de cancérologie à l’AP-HM : la filière de cancérologie pédiatrique

La filière de cancérologie pédiatrique prend en charge les enfants et les adolescents âgés de 0 à 18 ans au moment du diagnostic, depuis les premières étapes du parcours jusqu’à la décision thérapeutique et la mise en œuvre des traitements. Elle assure une mission de grand recours régional, tout en organisant des soins de proximité, des soins de support et de réadaptation, des soins palliatifs ainsi qu’un suivi à long terme après la maladie.

Chaque année, environ 150 nouveaux cancers pédiatriques sont diagnostiqués et pris en charge au sein du service d’Hématologie, immunologie et oncologie pédiatrique de la Timone, dirigé par le Pr Hervé Chambost. La filière couvre l’ensemble des cancers de l’enfant et de l’adolescent : les hémopathies malignes, parmi lesquelles les leucémies et les lymphomes, ainsi que les tumeurs solides comme les neuroblastomes, les néphroblastomes, les sarcomes ou encore les tumeurs cérébrales.

Prises individuellement, il s’agit de maladies rares qui nécessitent de concentrer l’expertise afin de garantir aux enfants les meilleurs traitements et les meilleures chances de guérison. La filière de l’AP-HM est le seul centre de cancérologie pédiatrique autorisé sur la zone PACA Ouest-Corse, un territoire qui représente environ un million d’enfants et d’adolescents. Cette concentration de l’expertise s’accompagne toutefois, lorsque cela est possible, d’une organisation des soins au plus près du lieu de vie. Un enfant dont le domicile se trouve à plusieurs heures de Marseille ne peut en effet venir quotidiennement dans le centre de recours pour l’ensemble de ses traitements.

Cette organisation territoriale repose sur le Réseau d’Hématologie et d’Oncologie Pédiatrique (RHEOP ), soutenu par les institutions et financé par l’Agence Régionale de Santé. Les médecins et infirmiers du RHEOP font le lien entre l’hôpital et la ville, mais aussi entre l’AP-HM et les autres établissements de santé de PACA et de Corse, en particulier ceux du Groupement Hospitalier de Territoire (GHT).

Les adolescents et jeunes adultes (AJA) font l’objet d’une attention particulière au sein de la filière. Situés à la frontière entre les prises en charge pédiatrique et adulte, ils présentent des besoins spécifiques et peuvent être exposés à un risque de rupture de parcours lié à leur âge. Les équipes travaillent donc en lien étroit avec le service d’hématologie adulte de l’AP-HM ainsi qu’avec l’Institut Paoli-Calmettes. Une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) commune permet de croiser les expertises et de définir le parcours le plus adapté à chaque patient.

« L’objectif est de construire un véritable continuum de prise en charge, afin que le passage d’un secteur à l’autre ne constitue jamais une rupture dans le parcours de soins. » (Pr Paul Saultier)

À l’échelle nationale, la Société Française de Lutte contre les cancers et les leucémies de l’enfant et de l’adolescent permet de fédérer les équipes spécialisées autour de groupes et de comités consacrés aux différentes pathologies. Les médecins de la filière de l’AP-HM participent activement à ces réseaux qui contribuent à élaborer des recommandations, construire des protocoles communs et développer la recherche clinique multicentrique.

L’organisation interrégionale OIR PACAURA, qui regroupe Provence-Alpes-Côte d’Azur, Corse et Auvergne-Rhône-Alpes, joue elle aussi un rôle important. C’est dans ce cadre que sont organisées les RCP au cours desquelles le plan thérapeutique de chaque enfant ou adolescent est discuté et validé. Elles rassemblent, selon les pathologies, les différents experts concernés : oncohématologues, chirurgiens, radiothérapeutes, radiopédiatres, anatomopathologistes et biologistes spécialisés.

« Un patient pris en charge à Marseille bénéficie ainsi d’une stratégie thérapeutique définie dans un cadre souvent national, voire international. »

Cette approche multidisciplinaire permet d’adapter les stratégies à chaque situation et de proposer aux patients des traitements personnalisés. La recherche clinique est directement intégrée à cette prise en charge. La majorité des enfants et adolescents sont inclus dans des protocoles nationaux ou internationaux, tandis que le CLIP pédiatrique de Marseille , dirigé par le Pr Nicolas André, permet de proposer des essais thérapeutiques de phase précoce. Parmi les 19 CLIP adultes, le CLIP de l’AP-HM fait partie des huit centres nationaux labellisés par l’Institut national du cancer (INCa) pour les essais de phase I et II chez l’enfant et l’adolescent.

La filière dispose en outre d’expertises de recours qui dépassent largement le territoire PACA Ouest-Corse : la chirurgie des tumeurs osseuses, la radiothérapie pédiatrique sous anesthésie générale, l’accès aux essais de phase précoce et l’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques, développée de longue date à Marseille. Environ 40 allogreffes sont réalisées chaque année, principalement dans le traitement de leucémies à haut risque. À ces compétences spécialisées, s’ajoutent aujourd’hui les CAR-T cells et les autres thérapies cellulaires, qui ont renouvelé les possibilités thérapeutiques, en particulier dans certains cas de leucémies en rechute.

Le développement de ces thérapeutiques nécessite des capacités de prise en charge adaptées aux patients les plus fragiles. Dix-neuf lits du service ont récemment été reconnus par l’ARS comme lits de soins intensifs pédiatriques en hématologie. Ils permettent d’accueillir des enfants présentant une aplasie profonde, recevant une chimiothérapie intensive, une allogreffe, une immunothérapie ou une thérapie par CAR-T cells, ainsi que des patients atteints de déficits immunitaires sévères.

Cette capacité sera renforcée dans les prochaines années avec l’emménagement dans le futur hôpital Femmes - Parents - Enfants à la Timone, où le nombre de lits de soins intensifs passera de 19 à 22.

La recherche clinique constitue un autre axe majeur de la filière. Entre 150 et 170 études sont ouvertes en continu, avec environ 200 inclusions de patients chaque année, soit près de 10 % des inclusions réalisées à l’échelle nationale. Cette activité repose sur une équipe dédiée d’une dizaine d’attachés de recherche clinique à temps plein. Les travaux portent sur les stratégies thérapeutiques et les innovations, mais aussi sur les conséquences de la maladie et de ses traitements à long terme.

Cette dynamique a été renforcée par la création de South ROCK , consortium de recherche intégrée en oncologie pédiatrique financé par l’INCa, dirigé par le Pr Patrick Mehlen à Lyon et le Pr Nicolas André à Marseille. En réunissant les expertises de 28 équipes de recherche et 20 plateformes à Lyon et Marseille, il permet de donner une nouvelle dimension à la recherche dans un domaine où la rareté des cancers pédiatriques impose de mutualiser les forces. Les questions issues de la pratique clinique alimentent les travaux de recherche, qui produisent à leur tour de nouvelles connaissances et des innovations susceptibles de revenir vers les patients dès lors que leur efficacité est démontrée.

L’après-cancer constitue l’un des domaines de recherche et d’expertise historiques de la filière marseillaise. Cette activité a été développée sous l’impulsion du Pr Gérard Michel et du Pr Pascal Auquier à travers le programme LEA. Créée en 2004 et coordonnée depuis Marseille, cette cohorte nationale assure le suivi à long terme d’enfants traités pour une leucémie. Elle compte aujourd’hui environ 8 000 survivants suivis de manière prospective sur tout le territoire national.

Ce dispositif permet d’identifier et de prendre en charge précocement les complications tardives susceptibles de survenir après les traitements : complications cardiovasculaires et métaboliques, troubles endocriniens, problèmes de fertilité, seconds cancers, mais aussi difficultés psychologiques, sociales et socio-économiques. Cette approche où la qualité de vie est placée au premier plan est devenue essentielle, alors que plus de 80 % des enfants atteints d’un cancer sont aujourd’hui guéris, avec des taux encore supérieurs pour certaines pathologies.

« La cancérologie pédiatrique ne s’arrête plus à la guérison du cancer. Il faut s’intéresser à l’après-cancer, à l’état de santé et à la qualité de vie à long terme, devenus des préoccupations centrales pour les pédiatres hémato-oncologues. Nous souhaitons bien sûr toujours guérir plus d’enfants, parce que 80 % signifie qu’une partie n’est pas guérie, mais nous souhaitons surtout les guérir mieux. Le programme LEA est à ce titre un exemple particulièrement démonstratif d’intégration entre soins et recherche. »

L’un des enjeux actuels consiste, lorsque cela est possible, à désescalader les traitements afin de guérir les enfants avec une toxicité moindre. Parallèlement, les thérapies ciblées et les nouvelles approches cellulaires doivent améliorer le pronostic des patients pour lesquels les traitements conventionnels sont inopérants.

Cette volonté de prendre en charge l’enfant dans sa globalité se traduit aussi par une place importante accordée aux soins de support et à la réadaptation. La filière travaille en partenariat étroit avec l’association Sourire à la vie, qui finance et organise des séances d’activités physiques adaptées (APA). Ces activités sont proposées directement dans le service dès l’initiation des prises en charge thérapeutiques, mais aussi en dehors de l’hôpital à travers des séjours et ateliers organisés au Phare des sourires. La collaboration doit encore se renforcer avec la transformation prochaine de cette structure en véritable centre de soins médicaux et de réadaptation (SMR).

Le service d’Hématologie, immunologie et oncologie pédiatrique de la Timone héberge enfin l’Équipe Ressource Régionale de Soins Palliatifs Pédiatriques (ERRSPP), qui assure un accompagnement des enfants, des adolescents et de leurs familles confrontés aux situations les plus complexes ou à une fin de vie. Trois lits identifiés de soins palliatifs sont disponibles au sein même du service. Les chambres ont été pensées pour permettre aux parents de rester auprès de leur enfant dans les meilleures conditions possibles.

À travers cette organisation, la filière de cancérologie pédiatrique de l’AP-HM consolide son rôle de centre de recours pour les enfants et adolescents de PACA Ouest et de Corse, tout en développant une prise en charge au plus près de leur lieu de vie, en lien avec les structures de soins et la médecine de ville.

Le renforcement des soins intensifs, l’essor des CAR-T cells et des thérapies cellulaires, ainsi que la dynamique de recherche élargissent les possibilités thérapeutiques. L’attention portée aux soins de support, à la réadaptation, à la transition vers les services adultes et à l’après-cancer traduit quant à elle une évolution majeure de la cancérologie pédiatrique : il s’agit désormais d’améliorer la qualité de vie des enfants et des adolescents bien après leur guérison.

En savoir plus sur la cancérologie pédiatrique de l'AP-HM