Vers un nouveau parcours chirurgical du patient à l’AP-HM

Depuis environ une dizaine d’années, les avancées en matière de techniques chirurgicales et anesthésiques ont véritablement révolutionné les prises en charge. Elles ont permis d’optimiser les gestes opératoires, de les sécuriser, notamment grâce à des procédés mini-invasifs qui limitent considérablement risques et séquelles tout en diminuant les durées d’hospitalisation. Ces avancées ont également suscité des réflexions et changements profonds au niveau du parcours de soins avec la mise en place de dispositifs destinés à préparer au mieux le patient et à favoriser son rétablissement. Aujourd’hui, les Hôpitaux Universitaires de Marseille vont encore plus loin en plaçant la chirurgie ambulatoire et la Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie (RAAC) au fondement même de toute leur activité de chirurgie.
 
Le principe de la chirurgie ambulatoire est de recourir, si l’état du patient l’autorise, à des techniques qui lui permettront de sortir de l’hôpital le jour même de son admission. La RAAC est quant à elle un ensemble de pratiques et méthodes pré, per et post-opératoires dont l’application augmente la capacité de récupération du patient. Compte-tenu de leurs bénéfices nombreux et avérés, l’objectif est de faire de ces deux stratégies thérapeutiques non plus de simples options, mais une véritable norme en termes de prise en charge chirurgicale à l’AP-HM. 
 
Cela implique la mise en place de procédures et la définition d’un cadre communs à l’ensemble des services et blocs opératoires de l’institution, c’est pourquoi au sein de la Commission Médicale d’Etablissement a été créée une commission spécifiquement dédiée à la chirurgie ambulatoire et la Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie. Présidée par le Professeur Xavier CARCOPINO-TUSOLI, chef du service de Chirurgie Gynécologique de l’Hôpital Nord, elle a élaboré une charte récemment entérinée et signée à la fois par la Direction Générale de l’AP-HM mais aussi par la CME et les acteurs locaux des différents sites Timone, Nord, Sud et Conception.   
    
« Cette charte comporte seize points essentiels indiquant ce qui doit être mis en place ou amélioré afin d’offrir à nos patients ce qui se fait de mieux en termes de chirurgie. C’est une ligne de conduite institutionnelle visant à donner aux équipes les moyens et compétences pour planifier, optimiser et organiser au mieux les interventions chirurgicales tout comme le suivi et la continuité des soins. Il s’agit d’un cadre à la fois clair et précis, mais qui ménage une grande liberté à chaque site pour que leurs spécificités et aspirations soient prises en compte. Un tel projet de mutation, fondamental pour l’AP-HM, ne saurait voir le jour sans que tous les acteurs travaillent de concert, administratifs, médecins, soignants… c’est ce que nous sommes parvenus à initier. » (Pr Xavier CARCOPINO-TUSOLI) 
 
La charte a été conçue de manière à ce qu’aucune dimension ne soit négligée : depuis la mise en conformité des locaux au déploiement des outils numériques, en passant naturellement par la formation des personnels avec un encadrement à la fois médical et non médical, jusqu’à l’organisation du suivi à domicile (les 16 points de la charte figurent en fin d’article).
Outre la chirurgie ambulatoire et la RAAC, on notera également l’instauration du J0 dans deux services pilotes : les services de Chirurgie gynécologique et de Chirurgie digestive à l’Hôpital Nord. Le J0 consiste à programmer l’arrivée du patient à l’hôpital le jour même de son intervention chirurgicale et non la veille, comme cela est encore couramment pratiqué. Cela nécessite une anticipation et une organisation rigoureuses du flux des patients avec une préparation en amont de ces derniers.
 
« La réduction des coûts n’est qu’un bénéfice secondaire du projet. Ici c’est le mieux-être du patient qui est au cœur des préoccupations et concentre toute notre attention. Quelques exemples de mesures visant à accélérer le processus de récupération tout en limitant les complications : cela peut être tout simplement l’arrêt du tabac avant l’opération, la réalisation de séances de kinésithérapie respiratoire si l’on a des difficultés respiratoires, le fait d’avoir une activité physique modérée mais régulière de manière à se préparer à l’épreuve physique de la chirurgie… La planification de l’arrivée et de l’accueil du malade le jour de sa chirurgie, l’utilisation de techniques mini-invasives comme la cœlioscopie… Puis dès la salle de réveil la mobilisation et la mise en mouvement du patient avec de la marche et des exercices adaptés. Une fois le retour à domicile effectué, le lien malade-hôpital est naturellement maintenu avec une surveillance et des appels à domicile. »  (Pr CARCOPINO-TUSOLI)
 

Les membres du groupe Chirurgie ambulatoire et RAAC :
 

• Pr Xavier CARCOPINO, Chef du service de Chirurgie Gynécologique, Hôpital Nord

• Pr Laurent ZIELESKIEWICZ, Service d’Anesthésie Réanimation, Hôpital Nord

• Dr Martin PENICAUD, service ORL et Chirurgie cervico-faciale, Hôpital de la Conception

• Dr Diane MEGE, service de Chirurgie digestive et générale, Hôpital de la Timone

• Dr Damien LAMY, service de Chirurgie orthopédique et traumatologique, Hôpital Sainte-Marguerite
   

Les 16 points de la Charte d’engagement pour la chirurgie ambulatoire et la RAAC :

1) Changer le paradigme de la prise en charge chirurgicale au sein de l’AP-HM en proposant prioritairement une prise en charge ambulatoire ou RAAC à nos patients

2) Formaliser les différentes étapes du parcours patient au sein de l’établissement et du plateau technique en conformité avec les recommandations nationales

3) Faire du parcours patient un parcours numérique
 

4) Faire en sorte que chaque spécialité chirurgicale ait formalisé son parcours de soins en 5 étapes : pré-habilitation, préopératoire, peropératoire, postopératoire et suivi à domicile

5) Organiser l’arrivée de tous les patients le jour de leur chirurgie
 

6) Sanctuariser les lits d’hospitalisation RAAC en postopératoire avec un encadrement médical et non médical
 

7) Organiser une coordination du flux des patients et des accompagnants (arrivée, programmation, sortie)
 

8) Organiser la vérification du bon respect des différentes étapes de pré-habilitation et des consignes préopératoires
 

9) Mettre en place et organiser en interne un réseau d’infirmières coordinatrices formées, permettant la préparation du patient à l’intervention (pré-habilitation, respect des consignes), et son suivi postopératoire à domicile systématique
 

10) Mettre en place et organiser un réseau opérationnel de kinésithérapie formé à la RAAC, au sein de l’établissement
 

11) Rencontrer les organisations professionnelles de ville (kinésithérapeutes et IDE)
 

12) Organiser un suivi et un contrôle des projets architecturaux par le groupe chirurgie ambulatoire / RAAC de la CME en faisant respecter les bonnes pratiques (circuit court, marche en avant, unité de lieu, fluidité des circulations…)
 

13) Proposer une hôtellerie (fauteuils…) adaptée au parcours patient Ambu / RAAC
 

14) Organiser la formation de l’ensemble du personnel concerné par le parcours patient, avec une attention particulière aux infirmières coordinatrices actuelles et à venir
 

15) Organiser et formaliser la permanence des soins des patients en dehors du circuit des urgences générales
 

16) Organiser le recueil et l’utilisation systématique des indicateurs de qualité et de satisfaction des patients