Sarcomes du bassin : l’innovation 3D pour préserver la mobilité des patients

Jusqu’à une période relativement récente, les sarcomes étaient encore considérés comme des cancers rares. Les progrès des outils diagnostiques, incluant à présent des analyses génétiques complexes, ont révélé que la pathologie concerne un nombre de patients supérieur à ce que les estimations initiales pouvaient laisser supposer. On dénombre en effet entre 4000 et 5000 nouveaux cas chaque année. Cette prévalence est comparable, voire légèrement supérieure à celle de cancers pourtant beaucoup plus connus du grand public tels que le cancer invasif de l’utérus.

En France, la prise en charge des sarcomes s’appuie sur un réseau parfaitement coordonné, constitué de 22 centres spécialisés regroupés au sein du réseau Netsarc+ du Groupe Sarcome Français. Parmi ces centres de référence, certains ont développé des expertises encore plus spécifiques. Seule une douzaine par exemple s’occupe des sarcomes osseux, dont le service de chirurgie orthopédique et traumatologie de l’AP-HM, dirigé par le Pr Alexandre Rochwerger au sein du département du Pr Xavier Flecher (Institut du Mouvement et de l’Appareil locomoteur). Leur nombre se réduit à cinq, AP-HM comprise, pour les centres avec une compétence supplémentaire pour les sarcomes pédiatriques.

Le traitement des sarcomes nécessite la collaboration de nombreux professionnels : chirurgiens, oncologues, mais aussi radiologues interventionnels, radiothérapeutes et anatomopathologistes pour les analyses diagnostiques. Cette structuration en centres de référence, avec des équipes pluridisciplinaires spécialisées, a permis de réduire les taux de récidive locale et d’améliorer la survie des patients. À l’AP-HM, les cas sont évalués dans le cadre d’une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) coordonnée conjointement par le Pr Florence Duffaud, cheffe du service d’oncologie, et le Dr Mattei pour le versant chirurgical.

« Lorsque les lésions sont localisées dans l’appareil locomoteur, les interventions peuvent être mutilantes. Pour pouvoir les réséquer, nous sommes parfois contraints de retirer un groupe musculaire ou une partie de l’os, qu’il faut ensuite reconstruire à l’aide de différentes techniques. Les patients doivent alors passer par de très longues phases de convalescence et de rééducation. Lorsque le sarcome atteint l’os, il concerne souvent des adolescents ou des enfants. Les sarcomes osseux sont les plus rares, avec environ 800 cas par an, mais dans 80 % des cas ils touchent de jeunes patients. »

Les sarcomes sont des cancers susceptibles de survenir dans différentes parties du corps, que ce soit la peau, les muscles, les os… Leur traitement repose impérativement sur l’exérèse chirurgicale des lésions pour espérer être curatif.

Les sarcomes osseux au niveau du bassin sont des pathologies complexes et agressives. Elles ont en outre tendance à passer plus longtemps inaperçues du fait de leur localisation profonde. Ce sont des zones critiques sur le plan fonctionnel et l’intervention rentre régulièrement en contact de structures viscérales, nerveuses ou vasculaires. Cela rend ces chirurgies techniquement difficiles et risquées et seuls quelques centres en France ont développé l’expertise dans ce type de chirurgie, dont l’AP-HM. Souvent, plusieurs équipes sont présentes, notamment les chirurgiens plasticiens reconstructeurs et les chirurgiens vasculaires. Dans le cadre de la chirurgie pelvienne, les interventions les plus simples durent environ 6 heures, tandis que les plus complexes peuvent dépasser les 12 heures.

« Il faut parfois retirer la moitié d’un bassin, voire une partie de la colonne vertébrale. Pour que le patient soit en mesure de remarcher, il est crucial de mettre en place un accompagnement au long cours par une équipe de rééducation spécialisée. Au fil des ans, nous avons développé des partenariats avec des professionnels très compétents et motivés pour rééduquer ces patients dans les SSR de la région, car sur le plan de la rééducation il s’agit aussi d’un challenge. Il faudra bien environ une année de convalescence. Des complications infectieuses peuvent malheureusement souvent survenir, nécessitant un retour au bloc, parfois à plusieurs reprises, ce qui est évidemment extrêmement éprouvant pour le patient. »

C’est dans ce contexte hautement spécialisé que deux innovations complémentaires ont été développées avec les chirurgiens opérant les sarcomes, en lien avec l’industrie.

En premier lieu, des guides de coupe en 3D destinés à assister les chirurgiens lors de la résection tumorale. Réalisés sur mesure à partir de l’anatomie du patient, ils s’adaptent avec précision à la zone opérée. Ils augmentent le degré de précision des gestes chirurgicaux, tout en permettant de conserver un maximum de substance osseuse et de tissu musculaire. Ils facilitent également la préservation des nerfs lorsque les sarcomes sont très proches des racines nerveuses autour de la colonne vertébrale. Les guides stériles sont livrés avec un modèle 3D du bassin, afin que les chirurgiens aient la possibilité de vérifier à tout moment leur positionnement pendant l’intervention.

Cette évolution fondée sur l’utilisation de modèles 3D a inspiré une seconde innovation, concernant cette fois l’étape de reconstruction : la fabrication de prothèses sur-mesure, également conçues en 3D. Ces implants sont destinés à s’imbriquer parfaitement dans la zone qui vient d’être retirée à l’aide des guides de coupe. Ils sont fabriqués en titane par impression 3D, selon un procédé de superposition de couches successives.

La technique des guides de coupe est employée à l’AP-HM dans notre équipe depuis près de 10 ans, tandis que celle des implants 3D est utilisée depuis environ 5 ans en routine.

« Plusieurs années sont nécessaires pour maitriser ces interventions chirurgicales. Dans le cadre de conventions établies avec certains hôpitaux, des chirurgiens viennent régulièrement se former à Marseille. »

C’est notamment le cas du Dr Romain Léonard, chirurgien orthopédiste et traumatologue, chef de clinique au CHU de La Réunion. Après avoir passé plusieurs années à l’AP-HM, dans le cadre de son Internat et de son clinicat, il est retourné exercer à La Réunion.

Récemment, le Dr Jean-Camille Mattei, qui s’est lui-même formé à Toronto au sein d’un centre le plus reconnu dans ce domaine, s’est rendu à La Réunion afin d’apporter son expertise lors d’une intervention délicate.

« Sur le plan de la charge mentale, ce type d’opération est éprouvant. Moi-même, j’apprécie que mon chef de service, le Pr Rochwerger, soit présent à mes côtés lors des interventions délicates (et inversement !). La Réunion compte 800 000 habitants et, avant le retour du Dr Léonard, il y avait un risque que plus aucun chirurgien spécialisé ne soit présent sur l’île. L’opération a nécessité 9 h au bloc. Grâce à l’engagement de l’ensemble des professionnels prenant en charge ces pathologies ainsi qu’au travers de ces nouvelles technologies et compétences, nous avons l’espoir d’améliorer les chances de guérison des patients ainsi que leur quotidien postopératoire. »