Entretien avec le Pr Xavier CARCOPINO, responsable de la filière cancérologique santé des femmes

Le Professeur Xavier CARCOPINOLe Professeur Xavier CARCOPINO dirige le service de gynécologie obstétrique de l'Hôpital Nord à Marseille.


Jeudi 16 mai 2019

 

Quelles sont les caractéristiques principales du service ? 

 

Le service de gynécologie obstétrique est polyvalent, de l’obstétrique à la gynécologie en passant par la cancérologie, puis avec également les urgences gynécologiques, le service de gynécologie sociale, toutes les consultations de gynécologie et d’obstétrique. Il s’agit d’une grosse unité comprenant tout ce qui en lien avec la maternité de niveau 3, le diagnostic prénatal, l’obstétrique, la grossesse normale et pathologique avec un accompagnement de la femme enceinte et de son accouchement. Le versant gynécologique et le suivi de la femme inclut le dépistage, la prévention des cancers (contraception, ménopause, etc), les pathologies bénignes de la femme comme les fibromes. Je gère le versant chirurgie gynécologique et cancérologie gynécologique au sein de l’AP-HM. Cela regroupe la cancérologie pelvienne pour laquelle nous sommes un centre de recours comprenant les cancers de la vulve, du vagin, du col et du corps de l’utérus et des ovaires. Nous avons également l’unité de colposcopie dédiée aux pathologies cervico-vaginales et vulvaires qui est assez unique en région. Elle comprend plusieurs médecins et permet de prendre en charge le frottis pathologique et d’apporter un diagnostic aux patientes afin de proposer une prise en charge qualitative et optimale en termes de thérapeutique. Les femmes concernées sont jeunes en moyenne, entre 30-35 ans, en âge de procréer, d’avoir des enfants, et les des traitements peuvent avoir potentiellement un impact sur leur grossesse, notamment le risque d’accouchement prématuré. On utilise donc le colposcope pour optimiser nos gestes opératoires et minimiser les conséquences obstétricales. Nous travaillons avec d’autres établissements dont les hôpitaux de Dignes ou de Gap, avec l’hôpital d’Aix, avec l’hôpital de Salon, avec l’hôpital de Martigues dans le cadre du Groupement Hospitalier de Territoire – Hôpitaux de Provence (GHT-HP). On a ensuite la cancérologie sénologique et nous avons mis en place une filière spécifiquement dédiée à la cancérologie mammaire avec des radiologues spécialisés en mammographie et en pathologie mammaire, avec des anathomopathogistes pour pouvoir lire les biopsies, et évidemment des gynécologues. Nous avons réparti nos activités de manière à offrir aux patientes une disponibilité et une réponse à toutes ces pathologies-là de façon optimale

 

Comment s’organise la prise en charge des cancers du sein et gynécologiques ?

 

Nous avons été l’un des précurseurs dans la mise en place du diagnostic rapide du cancer du sein il y a quelques années. Il s’agit d’une plateforme offrant des rendez-vous dans des délais très courts pour des patientes qui ont, soit palpé une lésion anormale au niveau du sein, soit qui ont fait un examen montrant une anomalie d’où la nécessité d’investiguer. Les patientes sont reçues par un gynécologue le matin, elles voient ensuite le radiologue et s’il y a besoin, on fait une biopsie dans la foulée dont on a les résultats en 24 heures. La patiente est ensuite revue par un gynécologue pour l’entretien initial. Nous optimisons la prise en charge en prenant en compte tous les aspects y compris celui de l’annonce d’un cancer car il ne faut pas oublier le ressenti pour une patiente. À l’inverse, avec un diagnostic rapide sur quelque chose de bénin on peut rassurer une femme. Les deux aspects sont à prendre en compte. Nous disposons d’un équipement optimisé au bloc pour la pathologie du sein notamment la détection du ganglion sentinelle avec de nouvelles techniques par fluorescence qui nous permettent, dans certains cas, de nous passer des détecteurs radioactifs.

 

Quel est l’apport de la radiothérapie per-opératoire ?

 

Notre plateau technique est très moderne et nous disposons aussi d’un robot chirurgical. Nous pouvons effectivement pratiquer la radiothérapie per-opératoire ce qui est assez rare en France. Elle est réalisée pendant l’intervention chirurgicale, en moins d’une heure, et permet d’éviter plusieurs semaines de radiothérapie. Aujourd’hui globalement en cancérologie, on cible les thérapeutiques au cas par cas, selon les caractéristiques des maladies et des patientes. Par exemple dans le cancer du sein, on ne pourra pas faire de la radiothérapie per-opératoire à une femme jeune même si la tumeur est de bon pronostic. On la réserve aux femmes les plus âgées qui ont une tumeur de petite taille et de très bon pronostic. Cela parce que nous avons un recul limité en termes de données scientifiques sur ces traitements, cependant des résultats ont été concluants lors d’études réalisées chez des femmes âgées avec des tumeurs de bon pronostic. Les options thérapeutiques en cancérologie sont très larges avec la caractérisation de la tumeur, elles se restreignent pour progressivement aller vers une indication thérapeutique précise. La radiothérapie per-opératoire est donc pour l’heure une avancée formidable pour les femmes âgées, voire très âgées à qui on évite la fatigue des séances de rayons. Par ailleurs, nous avons en permanence le souci du respect de l’esthétique des patientes. Lorsque nous envisageons une mastectomie ou quand le résultat nécessite une correction de la silhouette nous travaillons en collaboration avec des plasticiens pour une reconstruction immédiate ou différée via des techniques de remodelage pour lesquelles nous avons développé un vrai savoir-faire.
 

 

Est-ce que la file active et l’incidence ont évolué ?

 

Le cancer du sein touche environ 50 000 femmes par an en France, c’est le premier cancer de la femme. Une femme sur huit est touchée. Globalement à l’Hôpital de la Conception et l’Hôpital Nord, on prend en charge un peu moins de 300 cancers du sein par an. Le cancer du col représente lui 3000 cas par an en France, celui de l’ovaire, environ 4000 cas par an. L’activité en cancérologie augmente à l’Hôpital Nord, tout simplement parce que nous avons organisé cette file active.

 

Est-ce que vous travaillez aussi en collaboration avec le Medi-CO Center pour tous les problèmes liés aux effets des traitements ?

 

Pour l’ensemble de la filière cancérologique on a besoin de la multidisciplinarité impliquant les chirurgiens, les anathomopathogistes, les radiologues, les radiothérapeutes, les oncologues, les psychologues, et d’autres spécialités chirurgicales. D’autres professionnels sont également impliqués, comme les onco-généticiens dont on a de plus en plus besoin car aujourd’hui on doit connaitre les risques familiaux et génétiques des patientes. La découverte de certaines cibles génétiques chez des patientes peut permettre la mise en place des thérapies ciblées. On a aussi besoin d’évaluer les risques, les bénéfices et la faisabilité des traitements. Nous avons la chance à l’AP-HM de pouvoir travailler avec des onco-cardiologues au sein de cette plateforme MEDI-CO Center qui nous permet dans le cancer du sein principalement où des traitements peuvent être cardio toxiques, d’anticiper leur dangerosité et d’étudier la faisabilité de ces traitements sur un terrain déjà cardiaque. Nous développons dans la même veine une collaboration avec le service d’oncogériatrie du Pr VILLANI à l’Hôpital Sainte-Marguerite pour évaluer les patientes les plus agées. Cela dans la mesure où nous prenons en charge de manière spécifique à l’Hôpital Nord des patientes âgées et qu’il faut parfois adapter les thérapeutiques afin d’anticiper les risques et la dangerosité des traitements. Le maillage de la prise en charge de ces pathologies est très important. L’AP-HM couvre par sa structure gigantesque toutes les spécialités, de la gériatrie à la psychiatrie en passant par la génétique ou la cardiologie. C’est l’une des grandes forces du CHU, on est capable d’avoir recours à tous ces professionnels.

 

Diriez-vous que l’on se situe à un moment charnière au regard des avancées thérapeutiques, de la recherche, des progrès technologiques ?

 

Nous vivons une transformation complète de la prise en charge de ces patientes. Par exemple, je sais que pour les femmes que j’ai soignées il y a cinq ans, le traitement aujourd’hui serait parfois radicalement différent. Les possibilités thérapeutiques à notre disposition changent dans certains cas complètement la prise en charge aussi bien sur plan de l’efficacité thérapeutique, de la survie, que de la tolérance aux traitements. C’est vraiment un message d’espoir en cancérologie car des progrès phénoménaux sont réalisés : sur le ciblage des gestes chirurgicaux, le développement de la chirurgie ambulatoire associé à une diminution de la morbidité opératoire, la réhabilitation améliorée qui écourte les séjours à l’hôpital. La radiologie a fait un bond dans la capacité diagnostic d’imagerie, la radiothérapie a progressé en termes d’efficacité des traitements, et enfin, des progrès interviennent sur le ciblage des thérapeutiques et l’indication des traitements qui nous permettent sur certains types de cancers d’offrir des traitements transformant complètement le pronostic. Ces maladies restent dramatiques mais la cancérologie est en complète mutation : désormais on adapte les traitements aux caractéristiques moléculaires et génétiques des tumeurs et aux caractéristiques génétiques des patientes.

 

Les immunothérapies représentent-elles un grand espoir ?

 

Évidemment l’immunothérapie fait partie des thérapeutiques qui entrent dans le cas des thérapies ciblées. Ce sont de grands espoirs dans le domaine de la cancérologie avec des résultats maintenant démontrés pour certains cancers. On commence à avoir dans notre domaine aussi des immunothérapies qui peuvent être adaptées. Encore une fois, ce n’est pas parce que l’on va avoir un cancer que l’on va pouvoir bénéficier d’une immunothérapie, c’est toujours en rapport avec les caractéristiques précises de la maladie.

 

Comment se déroule la recherche et participez-vous à des essais cliniques en lien avec le centre d’essais précoces dirigé par le Pr  BARLESI (CLIP2) ?

 

Les essais cliniques sont un ressort essentiel de la dynamique et des progrès en cancérologie. Sans essai clinique tout ce dont je parle n’existerait pas. On participe à différents essais au niveau national et local et dans toutes les situations où l’on a la possibilité d’inclure les patients dans un essai clinique, on le fait. D’autant plus qu’on peut inclure une patiente dans un essai chirurgical, dans un essai sur de nouvelles molécules en radiothérapie, ou encore en oncologie. À chaque niveau, tout professionnel impliqué peut inclure des patients et les faire participer à des essais cliniques. Ce qui ne veut pas dire que tous les malades correspondent aux critères d’inclusion élaborés dans le cadre d’un essai clinique.

 

Sur la question des soins oncologiques de support est-ce que vous orientez les patientes vers le sport adapté ?

 

Nos infirmières coordinatrices font le lien avec ce versant, et effectivement nous orientons les patientes vers l’espace de rencontre et d’information dédié au cancer, espace ERI de l’Hôpital Nord ou de la Timone. Le sport fait aujourd’hui partie intégrante du traitement du cancer. Les patientes qui ont une activité physique régulière ont par exemple une meilleure tolérance à la chimiothérapie. Dans le cancer du sein les patientes qui adoptent une activité physique régulière auront un meilleur pronostic. É tel point que l’activité physique fait partie des prescriptions médicales. Ce qui entraîne parfois une révolution complète des habitudes d’un malade. Ça ne veut pas dire que l’on va transformer une patiente en triathlète ! Marcher une heure tous les jours en extérieur ou aller à la salle pour faire un peu de vélo d’appartement de manière régulière suffit. Le but est de faire travailler le cœur en augmentant ses fréquences cardiaques et préserver la masse musculaire. Avant, on avait des dogmes complètement idiots et faux de surcroit, comme ne pas se servir du bras situé du côté du sein opéré. C’est une erreur fondamentale ! Certes une patiente qui vient de se faire opérer ne va pas pouvoir pratiquer l’escalade immédiatement. En revanche elle va pouvoir utiliser progressivement son bras pour reprendre ensuite une activité normale. À titre d’exemple, très souvent, nous proposons à nos patientes l’escrime où le bras est directement impliqué.

 

C’est un changement global et culturel car on a toujours pensé que le cancer empêchait l’activité ou le sport ?

 

La fatigue se traite avec le sport. Si on est fatigué et que l’on reste à la maison, on entre dans une forme de spirale, alors que si vous associez une fatigue saine liée au sport, vous allez pouvoir reprendre un rythme. Dans le cancer, plusieurs étapes sont très dures, à commencer par l’annonce du diagnostic. J’ai observé cependant en tant que chirurgien cancérologue que la vie post-traitement était très compliquée pour les patientes et d’ailleurs cette phase sous-estimée. C’est-à-dire que lorsque les patientes ne sont plus dans le combat pour vaincre la maladie, qu’elles n’ont plus cet objectif en tête, elles se retrouvent un peu perdues, fragiles psychologiquement à cette étape-là. Le sport permet de se fixer un nouvel objectif, de prendre du temps pour soi et redémarrer. J’ai aussi vu des femmes s’épanouir après leur cancer parce qu’elles voyaient la vie différemment. Bien entendu, les patientes ne le font pas toutes seules car il faudrait une grande force de caractère pour y arriver seule, il faut un accompagnement qui joue un rôle fondamental, ce à quoi nous nous employons.

 

Aujourd’hui on guérit 80% des cancers du sein et les 20% restant correspondent à des cancers agressifs qui vont métastaser, pourquoi cette difficulté ?

 

En cancérologie on raisonne souvent avec des bornes d’évaluation de survie : une survie de 2 ans, 3 ans et 5 ans. L’amélioration des pronostics des cancers change un peu la donne. De plus en plus de patients bénéficient d’une survie qui dépasse ces délais et le cancer va parfois récidiver sur des délais de 8 ans, 10 ans. Ainsi, aujourd’hui on doit réfléchir et organiser la prise en charge chez des patientes qui récidivent longtemps après. Dans l’esprit des gens, le cancer du sein est un cancer de bon pronostic et effectivement le taux de survie est correct mais tout dépend du stade de la maladie. On peut être dans un groupe de 20% de survie à 5 ans et être encore là au bout de 10 ans. Avec 10 000 décès par an, le cancer du sein reste une maladie grave qui a souvent une évolution lente. Une patiente métastatique dans un cas du cancer du sein, va pouvoir souvent vivre 10 ans avec des métastases osseuses. Peu importe le type de cancer, ce qui va jouer c’est le moment où l’on fait le diagnostic. Raison pour laquelle le dépistage précoce est très important en cancérologie. Cependant, il faut préciser qu’on ne peut pas encore prédire l’évolution précise individuelle d’un cancer.

 

Est-ce que les facteurs de risque ont évolué ?

 

Le tabac, l’alcool, l’environnement sont des facteurs de risque énormes mais les gens continuent à négliger ces éléments. D’autres de risques sont très importants, comme l’alimentation saturée en graisses, en sucre, etc. La sédentarité, le diabète sont également des facteurs de cancers. Il est évident que l’endroit où l’on travaille peut engendrer un risque si on est exposé par exemple dans son environnement à des radiations ou des produits toxiques. Dans le cancer du sein, la perturbation du rythme, et en particulier le travail de nuit, sont reconnus comme un facteur de risque. Si le sport va améliorer le pronostic, il est évident que le mode de vie des individus peut vraiment dégrader la santé et aggraver le risque de faire un cancer. Si une personne est obèse, diabétique, sédentaire et tabagique, elle a forcément plus de risques. Le tabac reste le principal facteur de risque de cancer.

 

Quels sont vos projets ?

 

Nous souhaitons optimiser l’organisation de la filière oncologique. C’est très important et cela se développe sous l’impulsion du Pr Fabrice Barlesi. C’est l’un des grands objectifs de l’AP-HM avec pour finalité l’optimisation de la prise en charge des patients. Quand le patient viendra pour un cancer il sera directement mis en relation avec nos professionnels de sa maladie et placé dans un parcours de soins optimisé. Cela permettra de réduire des délais d’attente, globalement de faciliter le parcours du patient dans un environnement optimal. Côté recherche, on pourra centraliser les études et les inclusions de patients.

 

Est-ce que c’est compatible avec la thématisation des sites et le Groupement hospitalier de territoire – Hôpitaux de Provence ?

 

Bien sûr ! C’est compatible avec le GHT parce que la filière oncologique inclut d’emblée nos collègues des hôpitaux périphériques. Par exemple dans le cadre du GHT, l’hôpital de Salon peut travailler en collaboration avec la filière oncologique de l’AP-HM sur un cancer de l’ovaire à un stade avancé chez une jeune femme. La thématisation des sites est un autre enjeu. Effectivement, certaines équipes ont plus ou moins une orientation en fonction des sites où elles se trouvent mais en cancérologie il n’y a pas de thématisation.
 

 

Du côté du digital et des avancées numériques, avez-vous des projets ?

 

Nous avons un projet d’application numérique pour la chirurgie ambulatoire et la réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC) en cours de finalisation. La technologie numérique est indispensable aujourd’hui. Cette application permettrait de faciliter le parcours patient en chirurgie ambulatoire et en réhabilitation améliorée après chirurgie. C’est le lien médecin, institution et ville sur la prise en charge. Le patient disposerait alors de toutes les informations sur son suivi. Les applications numériques sont un enjeu important vers lequel on se tourne dans le cadre du mouvement de modernisation de l’AP-HM. Je dirige le chantier modernisation - techniques innovantes et chirurgie ambulatoire.
 

 

Quel est le rôle des consultations d’oncogénétique ?

 

Certains cancers et certains antécédents familiaux vont parfois objectiver un terrain familial à risque de mutation ou des familles à risque de cancer. Je prends l’exemple de la mutation BRCA1 la plus connue qui expose à un risque de cancer du sein et à un cancer de l’ovaire. Les femmes qui sont mutées au BRCA1 ont 80% de risques de faire un cancer du sein, 40% de risques de faire un cancer de l’ovaire. L’actrice Angelina Jolie, il y a quelques années, a annoncé qu’elle était porteuse de cette mutation et a subi une double mastectomie préventive. Toutes les femmes ne sont pas porteuses de cette mutation. Dans certaines situations on va devoir rechercher ces mutations car si elles sont mises en évidence, il faut procéder à une enquête familiale. Les enfants de la patiente peuvent être aussi porteurs de cette mutation et dans ce cas, on peut mettre en place des mesures préventives ou les opérer pour éviter que l’organe en question soit malade. Des outils génétiques nous permettent d’identifier les familles à risque afin de proposer des suivis adaptés. De plus nous sommes en mesure de proposer des thérapies ciblées qui potentiellement peuvent transformer le pronostic de ces patients. Toutes les consultations organisées en cancérologie sur l’onco-génétique, servent à identifier un risque familial. Globalement sur le cancer il faut être clair : ce qui caractérise notre situation actuelle, c’est notre ignorance, c’est-à-dire qu’on sait énormément de choses, on a fait des progrès phénoménaux mais il y a encore beaucoup de choses que l’on ne connaît pas.