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Épilepsie : la thermo-ablation laser guidée par IRM désormais disponible à la Timone
Grâce à l’obtention d’un financement conjoint de CMA CGM et de la Fondation Amidex d’Aix-Marseille Université, le service d’Epileptologie et rythmologie cérébrale dirigé par le Pr Fabrice Bartolomei a pu se doter du système d’ablation laser VISUALASE™. Guidé par IRM, il permet de réaliser une intervention mini-invasive appelée LITT (Laser Interstitial Thermal Therapy). Cette technique dispose d’un cadre réglementaire permettant sa prise en charge par l’Assurance Maladie dans certaines indications de chirurgie de l’épilepsie chez l’adulte et l’enfant. Un premier enfant atteint d’une forme sévère d’épilepsie résistante au traitement a déjà pu en bénéficier à l’Hôpital de la Timone le 2 mars.
La mise en œuvre d’une procédure LITT nécessite la coordination d’une équipe multidisciplinaire de neurologues et neuropédiatres spécialisés dans l’épilepsie, de Neurochirurgiens (Dr Carron pour les adultes, Pr Scavarda pour les enfants), des équipes d’anesthésie (équipe du Pr Velly pour les adultes, équipes du Dr Suprano et du Pr Michel pour la pédiatrie), et des neuroradiologues (Service du Dr Hak).
L’indication de la procédure puis la définition de la cible à traiter sont prises en staff de chirurgie de l’épilepsie (Service du Pr Bartolomei) par les équipes de neurologues/neuropédiatres et neurochirurgiens spécialisées.
Cette technique permet de traiter des patients adultes ou enfants atteints d’épilepsie focale, lésionnelle ou non lésionnelle. L’épilepsie focale est pharmaco-résistante dans 30 à 40 % des cas. La prise en charge chirurgicale consiste à réséquer la zone épileptogène, c’est-à-dire la région du cerveau à l’origine des crises. Il est donc souvent nécessaire d’accéder à des zones cérébrales profondes et à risque, comme la région insulaire.
Pour ce genre d’interventions, la thermo-ablation laser prend tout son sens. Grâce à un ciblage très précis des zones à traiter, elle contribue à réduire les risques de déficits cognitifs ou neurologiques liés aux chirurgies ouvertes. La procédure permet par ailleurs de réduire le temps d’hospitalisation pour la chirurgie.
« Quand la zone épileptogène est suffisamment focale et présente des risques chirurgicaux, parce qu’elle est par exemple située à proximité d’une zone fonctionnelle ou très profonde, nous privilégions le LITT pour limiter au maximum les complications potentielles à l’issue de l’intervention. Il faut savoir que le LITT est une technique éprouvée, déjà prédominante aux Etats-Unis, dont les bénéfices sont largement documentés dans la littérature scientifique. » (Pr Fabrice Bartolomei, Chef du service d’Epileptologie et rythmologie cérébrale).
Le LITT se pratique sans ouverture du crâne, avec un volume cérébral retiré moindre. La mise en place de la sonde à laser est réalisée au bloc opératoire. Il s’agit d’une chirurgie stéréotaxique de précision, visant à positionner une ou plusieurs électrodes dotées de fibres laser aux emplacements exacts des zones ciblées.
« Nous pratiquons un trou de moins de 3mm dans le crâne à l’aide d’une mèche afin d’insérer la sonde avec, en fonction des cas, entre 1 et 3 électrodes. Une fois que les électrodes sont posées, nous allons contrôler leur position par un examen 3D. Si l’emplacement est parfaitement exact, le patient est alors transporté jusqu’à l’IRM pour le lancement de la procédure. » (Pr Didier Scavarda, Chef du service de Neurochirurgie infantile)
Le transfert du patient vers l’IRM constitue une étape particulièrement encadrée, nécessitant une coopération étroite des équipes. Il est impératif que les électrodes ne bougent pas durant cette phase.
« Tout peut se jouer à quelques millimètres à peine. La coordination pluridisciplinaire est donc une fois encore essentielle avec, ici, toute l’importance du travail des anesthésistes pour que la sédation soit maîtrisée. Au niveau du service d’Imagerie, grâce aux financements obtenus, nous avons pu acquérir des séquences spécifiques permettant de mesurer en temps réel la température des tissus pendant l’intervention. » (Dr Jean-François Hak, Chef du service de Neuroradiologie)
Le laser élève localement la température des tissus (environ 60 à 70°C), entraînant leur destruction contrôlée. Toute la phase d’ablation est guidée par IRM, le système affichant la progression des lésions thermiques. La sonde est ensuite retirée et l’incision refermée avec un seul point de suture.
« Une intervention classique avec craniotomie implique généralement 5 à 6 jours d’hospitalisation. Avec le LITT, le patient est hospitalisé 48 heures en moyenne. C’est un gain significatif, aussi bien pour le confort et la sécurité du patient que pour l’organisation hospitalière et la gestion des lits. » (Pr Bartolomei)
Le soutien de la Direction générale et de la Direction de site ainsi que des pôles impliqués, a permis que les locaux et notamment la salle d’IRM soient réaménagés pour l’accueil des patients dans le cadre de cette procédure. Cet équipement renforce l’expertise de l’AP-HM dans la prise en charge des épilepsies complexes et ouvre de nouvelles perspectives en matière de recherche clinique