Les filières de cancérologie à l’AP-HM : la filière d’onco-gynécologie

En dehors du cancer du sein, le cancer de l’endomètre constitue aujourd’hui le cancer gynécologique le plus fréquemment pris en charge au sein des services. Le cancer de l’ovaire est plus rare, mais représente l’une des pathologies les plus graves et difficiles à traiter. L’expertise de l’AP-HM est attestée par l’agrément B5 spécifique à la chirurgie du cancer de l’ovaire, délivré aux services de l’Hôpital Nord et de l’Hôpital de la Conception par l’Agence Régionale de Santé. Cet agrément est réservé aux centres les plus qualifiés, capables de réaliser des chirurgies de recours et des interventions sur terrains irradiés.

« Nous savons aujourd’hui que le pronostic des patientes est directement lié au volume d’activité des centres qui les prennent en charge. Nous avons veillé à améliorer les parcours de soins et à développer notre expertise afin que toutes les femmes puissent bénéficier d’une prise en charge adéquate. » (Dr Sara Djemouai)

Cette reconnaissance a en effet entraîné une augmentation significative de l’activité, avec des patientes adressées par d’autres établissements de toute la région. Pour accompagner cette évolution, les équipes ont mené un important travail d’optimisation du parcours de soins et renforcé leurs partenariats avec les établissements du Groupement Hospitalier de Territoire (GHT).

Un numéro spécial a été créé pour le diagnostic rapide du cancer du sein. En cas d’anomalie détectée à la mammographie ou de découverte d’une lésion mammaire, une prise en charge personnalisée est proposée. La patiente est reçue le matin par un gynécologue puis un radiologue afin de réaliser les examens nécessaires. Si une biopsie est requise, elle est effectuée immédiatement et les prélèvements sont transmis au laboratoire d’anatomopathologie. Les résultats sont communiqués dans l’après-midi, ce qui permet d’organiser sans délai la suite de la prise en charge.

Plus généralement, en cas de cancer nécessitant une intervention chirurgicale, les services s’organisent pour que les patientes qui viennent de loin puissent successivement rencontrer, au cours d’une même journée, chirurgiens, anesthésistes, infirmières coordinatrices, infirmières dédiées à la Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie ainsi que, selon leurs besoins, une psychologue ou une diététicienne.

Une approche globale et coordonnée des parcours de soins qui repose sur une collaboration étroite entre de nombreuses spécialités. Les deux services disposent de plateaux techniques complets réunissant médecine nucléaire (TEP scanner, repérage des ganglions sentinelles), radiologues spécialisés, radiothérapeutes, oncologues médicaux, réanimation, soins intensifs et l’ensemble des expertises nécessaires à la prise en charge des patientes.

Cette coordination inclut plusieurs Réunions de Concertation Pluridisciplinaire (RCP), dont une dédiée aux femmes présentant une prédisposition génétique aux cancers gynécologiques. En lien avec le Dr Zattara, onco-généticienne, les dossiers y sont discutés afin d’adapter la surveillance, organiser le dépistage des apparentés et évaluer l’indication d’une chirurgie prophylactique.

La qualité de vie des patientes et leurs projets de maternité sont intégrés aux parcours de soins grâce aux actions de préservation de la fertilité menées en collaboration avec le Laboratoire de biologie de la reproduction dirigé par le Pr Catherine Guillemain-Metzler et le Pr Blandine Courbière. Des consultations de sexologie sont également proposées par le Dr Cohen Solal afin d’accompagner les femmes confrontées aux répercussions des traitements sur leur vie intime.

La préhabilitation menée avec les anesthésistes permet de préparer les patientes aux interventions les plus lourdes en prenant en compte les dimensions nutritionnelle et psychologique, ainsi que les bénéfices d’une activité physique adaptée. Les interventions les plus complexes associent régulièrement les équipes de chirurgie digestive et oncologique ou d’urologie.

Pour les patientes atteintes d’un cancer du sein, la reconstruction mammaire immédiate, notamment par technique de DIEP, a été développée avec les chirurgiens plasticiens.

« Aujourd’hui, lorsque nous opérons un cancer du sein, nous mettons tout en œuvre pour préserver la glande mammaire afin de conserver au mieux la silhouette et la féminité des patientes. Lorsque cela n’est pas possible, la reconstruction mammaire immédiate permet d’obtenir un résultat esthétique harmonieux. Elle réduit le nombre d’interventions, évite aux patientes l’épreuve de se réveiller sans sein et favorise une meilleure acceptation de leur parcours de soins. » (Pr Xavier Carcopino)

L’innovation chirurgicale constitue plus largement l’un des axes de développement de la filière. Le déploiement progressif de la chirurgie robotique vient enrichir les techniques déjà disponibles, offrant aux équipes un éventail de solutions adaptées à chaque pathologie et à chaque patiente.

Depuis le mois d’avril, les équipes pratiquent la chirurgie des cancers de l’endomètre par VNOTES, une technique de cœlioscopie réalisée par voie vaginale, encore peu développée en France comme à l’international. Grâce à cette approche, les ganglions sentinelles pelviens peuvent être prélevés sans incision abdominale.

« Les suites opératoires sont beaucoup moins douloureuses et les durées d’hospitalisation réduites. Certaines patientes ont l’impression, après l’intervention, de ne pas avoir été opérées alors même que la chirurgie a parfois été longue et relativement complexe. » (Dr Sara Djemouai)

Les équipes participeront prochainement à l’étude nationale multicentrique SENTIVEX, dont l’objectif est d’évaluer cette technique à plus grande échelle.

Cette volonté d’améliorer les pratiques s’inscrit dans une dynamique de recherche clinique conséquente, en collaboration avec l’équipe d’oncologie de la Timone et le Dr Marie Meurer, notamment dans l’essai européen SALVOVAR en oncologie ovarienne.

La prise en charge de la douleur constitue un autre axe fort de la filière, avec des évolutions organisationnelles ayant permis d’améliorer le confort des patientes après l’intervention. Plutôt que d’être transférées en soins continus, elles peuvent désormais bénéficier d’une analgésie péridurale directement dans leur chambre d’hospitalisation. Les équipes paramédicales ont été formées à différentes techniques de prise en charge de la douleur, parmi lesquelles l’hypnose, le MEOPA, la RESC ou encore des méthodes visant à limiter la douleur lors des soins quotidiens. Une consultation douleur dédiée a été mise en place après radiothérapie ou curiethérapie, et l’équipe Douleur aiguë adultes (ED2A) intervient directement dans le service auprès des patientes opérées.

La prévention, en particulier contre le cancer du col de l’utérus, occupe enfin une place importante dans l’activité de la filière. Le dépistage et la vaccination contre le papillomavirus sont promus à travers la participation aux grandes campagnes nationales telle que Juin Vert.

À travers cette organisation, la filière d’onco-gynécologie de l’AP-HM développe une prise en charge hautement spécialisée, fondée sur une expertise chirurgicale reconnue, une forte coordination pluridisciplinaire, une recherche clinique active et une attention constante portée à l’accompagnement personnalisé des patientes tout au long de leur parcours de soins.