Une étude multicentrique française, réalisée avec le concours du service de dermatologie de l'AP-HM, révèle qu’une grande majorité d’enfants traités par rituximab pour une maladie bulleuse auto-immune (MBAI) subissent une baisse prolongée de leurs défenses immunitaires. Bien que l'efficacité du traitement soit confirmée, ces conclusions soulignent la nécessité d'un encadrement thérapeutique plus rigoureux.

Des pathologies rares et un recours croissant au rituximab

Les dermatoses bulleuses auto-immunes regroupent des affections rares où le système immunitaire s'attaque à la peau et aux muqueuses, provoquant des bulles douloureuses et parfois diffuses. Chez l'enfant, les formes prédominantes sont le pemphigus, la dermatose à IgA linéaire et l'épidermolyse bulleuse acquise. 

Depuis environ dix ans, le rituximab est utilisé en seconde intention ou en cas de formes initiales sévères. Cet anticorps monoclonal agit en ciblant et en détruisant partiellement les lymphocytes B, responsables de la production des auto-anticorps à l'origine de la pathologie. Si son efficacité est établie, l'hypogammaglobulinémie, c'est à dire la chute des immunoglobulines protectrices dans le sang, restait insuffisamment documentée en dermatologie pédiatrique, malgré le risque d'affaiblissement durable des défenses immunitaires.

Une étude sur 21 patients suivis dans six centres hospitaliers

Coordonnée par le Dr Stéphanie Mallet, responsable du centre de compétence des maladies rares la peau et des muqueuses d'origine génétique (MAGEC SUD) et le Dr Simon Benkimoun, une étude a centralisé les données de six centres hospitaliers français (Paris, Marseille, Nice, Bordeaux, Rouen et Nancy). Elle a porté sur 21 patients âgés de moins de 18 ans ayant reçu du rituximab après l’échec d’au moins un traitement systémique. L’âge médian au début du traitement était de 7 ans, incluant des nourrissons d'un an seulement.

L'équipe du centre MAGEC-SUD avec de gauche à droite: Simon Benkimoun, Olympe Gaudray, Stéphanie Mallet,  Nathalie Degardin, Benoît Sterling, Astrid Belissen et Audrey Chambelland.

Les résultats, publiés dans le Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, sont significatifs :

• 81 % des enfants (17 sur 21) ont développé une hypogammaglobulinémie, avec un délai médian d’apparition de seulement trois mois.
• 100 % des enfants de moins de 6 ans ont été affectés par cette baisse d’anticorps.
• 57 % des cas présentaient une baisse persistante (toujours observée six mois après la dernière perfusion), et cette durée a excédé un an pour 38 % d'entre eux.

Sur le plan clinique, 38 % des enfants ont contracté au moins une infection notable durant un suivi moyen de 54 mois. Contrairement à ce qui était attendu, ce risque infectieux était peu corrélé à l'âge, mais d’avantage à la dose cumulée de rituximab et au nombre de perfusions d'entretien. 

Le traitement reste néanmoins bien toléré et efficace dans l'ensemble : une seule réaction liée à la perfusion a conduit à son interruption, et les deux tiers des enfants ont obtenu une rémission complète ou partielle de leur maladie. 

Vers une harmonisation de la vigilance immunologique

Ces observations confirment les données déjà recueillies chez l'adulte et soulèvent un défi majeur : maintenir l'efficacité thérapeutique tout en gérant un risque immunitaire prolongé chez des sujets dont le système immunitaire est encore immature et défaillant. L'étude met en lumière des disparités de pratiques entre les centres hospitaliers concernant le suivi des taux d'immunoglobulines.

En conséquence, les auteurs préconisent :

1. Un bilan immunologique complet avant d’initier le traitement;

2. Une surveillance étroite des immunoglobulines pendant et après le traitement;

3. La mise en place de mesures prophylactiques anti-infectieuses pour les profils à risque.

Si la rareté de ces pathologies complexifie leur étude, des travaux prospectifs seraient nécessaires pour élucider les mécanismes de persistance de cette hypogammaglobulinémie.

Cette étude a été réalisée avec le soutien du Groupe Bulles de la Société Française de Dermatologie et le Groupe de Recherche Clinique de la Société Française de Dermatologie Pédiatrique.

Merci à tous les participants de cette étude,

Pour aller plus loin: lien vers la publication