Il existe près de 7.000 maladies rares,  soit près de 3 millions de patients en France et 300 millions dans le monde. La maladie rare est définie par une fréquence de moins d’un cas pour 2000 personnes. À l’AP-HM, pour prendre en charge ces patients, 87 centres sont répartis dans les services et accueillent plus de 50 000 patients par an. Tous les mardis, la plateforme d’expertise maladies rares de l’AP-HM partage avec vous les actions réalisées à l’hôpital : publications scientifiques, participations à une étude, présentations de centres ou d’événements, paroles de patients ou de soignants, etc. C’est une façon de mettre en valeur et faire connaître le travail remarquable des professionnels de santé pour accueillir et aider au mieux les patients et les familles touchés par les maladies rares. Suivez-nous sur notre site internet ou notre page LinkedIn

Dans une étude récente multicentrique signée en dernier auteur par le Pr Thierry BRUE, les chercheurs ont utilisé un modèle mathématique pour simuler l’évolution de patients atteints d’acromégalie sous différents traitements de deuxième ligne. Ils ont évalué la durée de vie, la qualité de vie et les coûts associés à chaque option thérapeutique.

L’acromégalie, une maladie endocrinienne rare

L’acromégalie est une maladie endocrinienne rare, caractérisée par une sécrétion excessive d’hormone de croissance (GH) causant une élévation persistante du facteur de croissance de l’insuline 1 (IGF-1). Cette pathologie est généralement due à une petite tumeur de l’hypophyse, une glande endocrine qui contrôle la bonne marche de nombreuses fonctions de l’organisme.

La maladie évolue lentement et se manifeste par divers symptômes physiques tels qu’un épaississement du visage, des mains et des pieds, des modifications osseuses, une augmentation de la pilosité, des douleurs articulaires, une voix rauque, une diminution de l’audition et une apnée du sommeil. En outre, la tumeur hypophysaire peut affecter la production d’autres hormones et entrainer entre autres des troubles sexuels, des maux de tête et une altération de la vision.

Le centre de référence coordonnateur des maladies rares de l’hypophyse (HYPO), coordonné par le Pr Thierry BRUE à l’hôpital de la Conception de Marseille, gère le diagnostic et le traitement des pathologies rares de l’hypophyse, notamment l’acromégalie.

L’équipe du centre HYPO de l’AP-HM

Les traitements de l’acromégalie

En l’absence de prise en charge, l’acromégalie peut réduire l’espérance de vie. Toutefois, lorsque la maladie est contrôlée, la mortalité diminue nettement, notamment grâce aux avancées thérapeutiques et à l’arrivée de nouveaux traitements. L'objectif du traitement de l'acromégalie est double : arrêter la progression tumorale pour stopper l'évolution de la maladie et normaliser les niveaux de GH/IGF-1 afin de réduire les symptômes.

À ce jour, trois principales options thérapeutiques sont disponibles :

- La chirurgie, visant à retirer la tumeur hypophysaire, constitue généralement le traitement de première intention.

- La radiothérapie, utilisée pour contrôler la croissance tumorale et, dans certains cas, entraîner une réduction du volume de la tumeur.

- Le traitement médicamenteux, destiné à diminuer la sécrétion de GH et/ou les concentrations d’IGF-1.

La neurochirurgie spécialisée (actuellement le plus souvent endoscopique par voie narinaire transsphénoïdale) reste le traitement de première ligne le plus efficace y compris en termes de rapport coût efficacité. Au CHU de Marseille, le service du Pr. Henry Dufour, avec le Pr. Thomas Graillon et leur équipe, possède une grande expertise pour cette chirurgie très spécialisée.

Chez les patients pour lesquels la chirurgie n’est pas indiquée, ou en cas de persistance de la maladie après l’intervention, les analogues de la somatostatine de première génération (ASPG) sont recommandés comme traitement pharmacologique de première ligne.

En cas de contrôle insuffisant de la GH et/ou de l’IGF-1 sous ASPG, des traitements de deuxième ligne doivent être instaurés ; ceux-ci sont généralement poursuivis à vie.

Quel est le bénéfice réel de ces traitements de première ligne ? Quel en est le coût ? Afin d’apporter des éléments de réponse, une équipe de recherche coordonnée par le Pr BRUE a réalisé une analyse coût-utilité des traitements de deuxième ligne chez des patients atteints d’acromégalie en France. Cette évaluation, publié dans annales d’Endocrinologie a pris en compte l’ensemble du parcours thérapeutique, incluant la chirurgie, les traitements médicamenteux de première ligne, la radiothérapie ainsi que l’effet des différentes stratégies sur le volume tumoral.

Simulation du parcours de 1000 patients

Dans cette étude, les chercheurs ont eu recours à un modèle informatique (modèle de Markov à quatre états) afin de simuler l’évolution de l’acromégalie dans le temps.

Ils ont ainsi reproduit le parcours de 1.000 patients fictifs dont la maladie resterait insuffisamment contrôlée après les traitements de première ligne, et les ont virtuellement suivis sur l’ensemble de leur vie.

Les traitements pharmacologiques de deuxième ligne évalués comprenaient le pegvisomant, le pasiréotide ainsi que l’association du pegvisomant avec des ASPG. Leur efficacité était déterminée par leur capacité à normaliser le taux d’IGF-1.

Les données relatives aux coûts et à la qualité de vie provenaient de bases de données françaises et de publications scientifiques existantes. L’analyse a été réalisée du point de vue de la collectivité, c’est-à-dire en tenant compte des dépenses supportées par le système de santé.

Pour mesurer le bénéfice des traitements, les chercheurs ont utilisé le QALY (année de vie ajustée sur la qualité), un indicateur combinant espérance de vie et qualité de vie.

- 1 QALY correspond à une année vécue en parfaite santé.

- 0 QALY correspond au décès.

- Une année vécue avec une altération de la qualité de vie (handicap, effets indésirables, etc.) est comptabilisée entre 0 et 1, selon l’état de santé.

Le rapport coût-utilité incrémental (RCUI) a été estimé comme le rapport entre la différence de coûts et la différence d'effets entre les stratégies. En termes simples, le RCUI mesure combien il en coûte, en moyenne, pour obtenir une année de vie supplémentaire en bonne santé grâce à un traitement.

L’objectif de l’étude était donc de comparer les différentes options thérapeutiques et d’évaluer si leur coût était proportionné au bénéfice apporté en termes de durée et de qualité de vie.

La radiothérapie : une option thérapeutique clé

Les auteurs ont montré que l’utilisation du pasireotide comme traitement de deuxième ligne présentait le coût total le plus bas, mais également le nombre de QALY le plus faible sur une période de 45 ans. À l'inverse, l'association du pegvisomant aux ASPG générait le coût total le plus élevé tout en offrant le plus grand nombre de QALY.

Lors de la comparaison entre le pegvisomant et le pasireotide, un RCUI (Ratio Coût-Utilité Incrémental) de 27 805 € a été calculé. Cela signifie que, pour chaque année de vie en meilleure santé obtenue grâce au pegvisomant plutôt qu’au pasireotide, le système de santé devra dépenser un supplément de 27 805 € par patient. En d’autres termes, cela représente le coût additionnel pour améliorer la qualité de vie en optant pour le pegvisomant plutôt que le pasireotide.

En comparant le pegvisomant associé aux ASPG avec le pegvisomant seul, le RCUI s’élevait à 253 854 €.

De manière très intéressante, les auteurs ont montré que l'ajout de la radiothérapie entrainait une amélioration de la qualité de vie et une réduction des coûts pour tous les traitements de deuxième ligne. Elle apparaît donc comme une option thérapeutique clé, permettant une rémission à long terme des patients, même après un échec du traitement pharmacologique.

En effet, la radiothérapie offre la possibilité d’une rémission complète, sans nécessiter de traitement médicamenteux. Cela représente un facteur important pour les patients, car les traitements de l'acromégalie sont chroniques et généralement à vie.

Il s'agit généralement d’une radiothérapie stéréotaxique, en particulier de type Gamma-Knife, dont la première machine a été installée en France à l'AP-HM en 1993. Cet outil demeure essentiel dans le traitement de cette pathologie, sous la responsabilité du Pr Jean Régis à l'hôpital de la Timone.

Conclusion

Dans le contexte d’une maladie chronique comme l’acromégalie, les études médico-économiques sont essentielles pour guider les choix de traitement, tant sur le plan clinique qu’économique, en prenant en compte l’efficacité thérapeutique. Bien entendu, les traitements doivent être adaptés au profil de chaque patient, à sa tolérance au traitement et à la charge que représente la gestion de la maladie pour la qualité de vie.

Cette évaluation constitue un nouvel outil précieux pour éclairer les décisions économiques, en complément des directives et recommandations actuelles concernant la gestion de l’acromégalie en France.

Merci à toute l’équipe et en particulier au Pr Brue pour son engagement quotidien auprès des patients.

Cette étude a été soutenue par le Laboratoire Pfizer.

Pour plus d’information voici le lien vers la publication